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行業(yè)資訊大病醫(yī)保方案陸續(xù)推行多省不設(shè)報(bào)銷上限: 摘要：市民一直關(guān)注的大病醫(yī)保方案又有了新的利好消息，2013新年伊始，全國多省陸續(xù)推行大病醫(yī)保方案，未來將在更多省試行，據(jù)悉各地報(bào)銷比例都高于50%，部分地區(qū)比例達(dá)到90%，多數(shù)地區(qū)不設(shè)報(bào)銷上限。將顯著的減輕患大病市民的家庭負(fù)擔(dān)。多地不設(shè)報(bào)銷上限對(duì)于大病醫(yī)保的報(bào)銷金額是否設(shè)定上限，首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)金融學(xué)院農(nóng)村保險(xiǎn)研究所所長(zhǎng)庹國柱[微博]在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)表示：“各個(gè)地方的報(bào)銷水平和它的(醫(yī)療保險(xiǎn))基金積累水平有關(guān)系，各個(gè)地方不一樣，在資金允許的范圍內(nèi)，各地可能也會(huì)不設(shè)上限。”國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部等部門下發(fā)的指導(dǎo)意見提出，應(yīng)合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。去年10月，山東省人民政府辦公廳下發(fā) 《關(guān)于開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)工作的意見(試行)》，要求率先在新農(nóng)合參合人當(dāng)中實(shí)行購買商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)，對(duì)20類重大疾病參合患者住院發(fā)生的高額合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)償，個(gè)人最高年補(bǔ)償限額為20萬元。與山東省設(shè)定報(bào)銷上限的做法相比，青海、福建、浙江等大多數(shù)的省份對(duì)報(bào)銷上限沒有作出限定，以更好地幫助參保(合)患者減輕大病負(fù)擔(dān)。庹國柱告訴記者，我國醫(yī)保結(jié)余的地區(qū)比較多，不夠的只是少數(shù)，據(jù)此預(yù)計(jì)，大部分地區(qū)都不會(huì)設(shè)置報(bào)銷上限。報(bào)銷比例最高超90%根據(jù)上述指導(dǎo)意見，大病醫(yī)保報(bào)銷的實(shí)際支付比例不低于50%，而《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者從各地已經(jīng)出臺(tái)的保障文件來看，實(shí)際報(bào)銷比例均高于50%，部分地區(qū)甚至超過90%。對(duì)此庹國柱表示，90%的報(bào)銷水平應(yīng)該算是比較高了，而高報(bào)銷比例將會(huì)成為一種趨勢(shì)。目前，我國對(duì)大病保險(xiǎn)采取疊加報(bào)銷或者是疊加支付的制度，不管是城市居民醫(yī)保還是新農(nóng)合，在制度范圍內(nèi)的普遍住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)都達(dá)到70%左右，超過70%以上的部分再至少報(bào)50%合規(guī)的支出。在整體報(bào)銷比例框架之下，各省區(qū)對(duì)報(bào)銷比例有細(xì)化的要求。比如青海規(guī)定，在基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，城鄉(xiāng)居民大病患者醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷比達(dá)到80%~90%。青海省實(shí)施的三道保障線一為常規(guī)保障，即按新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金政策進(jìn)行常規(guī)報(bào)銷；二為大病保障，對(duì)超過5000元起付線標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按80%的報(bào)銷比例給予二次報(bào)銷；三為醫(yī)療救助，即通過以上兩個(gè)渠道報(bào)銷后，屬于民政救助對(duì)象的，按醫(yī)療救助政策給予報(bào)銷，使救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到90%以上。民政救助、社會(huì)救助等在醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷上也起到巨大的推動(dòng)作用。如福建省規(guī)定，對(duì)尿毒癥、兒童白血病等20類特定病種按 “基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”方式，民政救助對(duì)象合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支付比例不低于90%。此外，省紅十字會(huì)在新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)、民政救助等報(bào)銷補(bǔ)償后，對(duì)存在醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重、經(jīng)濟(jì)陷入困境的大病救助對(duì)象給予再一次救助。2012年12月1日，青海省率先落實(shí)該指導(dǎo)意見。陜西、福建、浙江、廣西、安徽、山東、遼寧、吉林等省份已出臺(tái)方案，其他各省方案也將陸續(xù)出臺(tái)。其中，青海、福建、山東等9個(gè)省份在全省推廣實(shí)行，其余省份先試點(diǎn)后實(shí)行。; #大病醫(yī)保 #醫(yī)保 #社會(huì)保險(xiǎn)
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行業(yè)資訊大病醫(yī)保細(xì)節(jié)將推遲到雙節(jié)后公布: 摘要：《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》發(fā)布以來，大病醫(yī)保成為大家關(guān)注的焦點(diǎn)，9月19日保監(jiān)會(huì)召開城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)，26日，《北京商報(bào)》又爆料稱，保監(jiān)會(huì)已擬定大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則并下發(fā)各相關(guān)部門、各險(xiǎn)企征求意見，這一系列的動(dòng)作意味著大病醫(yī)保已經(jīng)列上日程，據(jù)有關(guān)部分稱，原定于節(jié)前推出的大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則，考慮到種種細(xì)節(jié)，將推遲到雙節(jié)后公布。最近兩個(gè)月，居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)可謂動(dòng)作頻頻。8月24日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》），要求各地精心部署，先行先試。緊接著，9月3日，國務(wù)院醫(yī)改辦召開“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作電視電話會(huì)議”，貫徹落實(shí)《意見》。9月19日，保監(jiān)會(huì)也專門召開“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)”。“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)”下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》（下稱《通知》），從大病標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)營條件、產(chǎn)品開發(fā)、風(fēng)險(xiǎn)把控等多方面進(jìn)行明確規(guī)范?！锻ㄖ芬?guī)定，參與大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司總公司注冊(cè)資本不低于20億元或近三年內(nèi)公司凈資產(chǎn)不低于50億元，償付能力滿足相關(guān)規(guī)定，在國內(nèi)經(jīng)營健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在五年以上，連續(xù)三年未受監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰，并具有相關(guān)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、專職人員配備、風(fēng)險(xiǎn)管理設(shè)定等?！锻ㄖ愤€要求，保險(xiǎn)公司開展大病保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)合理設(shè)定利潤上限，并建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金等方式對(duì)盈虧情況進(jìn)行調(diào)劑，超出的利潤進(jìn)入基金池。在一個(gè)協(xié)議期內(nèi)，雙方可根據(jù)當(dāng)年經(jīng)營情況，調(diào)整下年度保費(fèi)，同時(shí)不得以大病保險(xiǎn)名義開展其他商業(yè)健康險(xiǎn)銷售活動(dòng)。保障水平方面，《意見》則要求，實(shí)際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。
　　大病醫(yī)保細(xì)則有望雙節(jié)后出臺(tái)
據(jù)悉，細(xì)則有望明確保監(jiān)會(huì)對(duì)于參與經(jīng)營大病保險(xiǎn)的商業(yè)險(xiǎn)企，給予的一些政策傾斜，以及適當(dāng)減免監(jiān)管費(fèi)、調(diào)整大病保險(xiǎn)資本要求等內(nèi)容，降低大病保險(xiǎn)運(yùn)行成本。同時(shí)，為了防止惡性競(jìng)標(biāo)，保監(jiān)會(huì)還會(huì)明確，原則上允許每家集團(tuán)公司在一個(gè)省市區(qū)確定一子公司開辦大病醫(yī)保業(yè)務(wù)。面對(duì)年新增400至500億元保費(fèi)大單，市場(chǎng)各方都極為看好保險(xiǎn)股未來的估值。不過，要想吃下每年400至500億元大單，并非易事。保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波曾強(qiáng)調(diào)，大病保險(xiǎn)在我國還是一個(gè)新生事物，具有參與主體多、涉及領(lǐng)域廣、服務(wù)鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜等特點(diǎn)，對(duì)保險(xiǎn)業(yè)專業(yè)水平、風(fēng)險(xiǎn)控制等提出了很高的要求。從性質(zhì)來看，大病保險(xiǎn)區(qū)別于其他商業(yè)健康保險(xiǎn)，具有準(zhǔn)公共服務(wù)產(chǎn)品屬性；從經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)來看，大病保險(xiǎn)不允許進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩選，其風(fēng)險(xiǎn)保障額度更高、風(fēng)險(xiǎn)構(gòu)成更為復(fù)雜；從實(shí)施目的來看，大病保險(xiǎn)關(guān)系民生保障，具有較強(qiáng)的政策性。大病保險(xiǎn)不能拒保，這必然提升風(fēng)險(xiǎn)管理工作的難度。同時(shí)，其覆蓋面廣，今后我國凡是參加基本醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，一旦患大病，除原有報(bào)銷外，還將享受個(gè)人自付部分報(bào)銷至少50%以上的大病醫(yī)保政策。根據(jù)發(fā)改委網(wǎng)站數(shù)據(jù)，涉及人數(shù)將超10億人，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%左右。一旦管理不慎，很容易出現(xiàn)虧損。
根據(jù)8月30日頒布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，今后我國凡是參加基本醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，大病保險(xiǎn)所需資金從基本醫(yī)?；鹬谢I集，個(gè)人不需額外繳費(fèi)。因此，各地政府是否能正常保證大病保險(xiǎn)資金來源，成為大病保險(xiǎn)可持續(xù)推進(jìn)的主要焦點(diǎn)。“根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)參與主體多、風(fēng)險(xiǎn)影響因素復(fù)雜的經(jīng)營特點(diǎn)，人保健康改變單純進(jìn)行事后報(bào)銷審核的傳統(tǒng)做法，探索建立了"病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核查""三位一體"的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制，既有助于提高參保人員的健康意識(shí)、方便參保人員看病就醫(yī)，又較好地控制了不合理醫(yī)療賠付、降低了經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)”，人保健康險(xiǎn)總裁李玉泉介紹說。已經(jīng)試水7年的人保健康公司，形成了“政府主導(dǎo)、聯(lián)合辦公、專業(yè)運(yùn)作、特色服務(wù)”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)運(yùn)營管理模式。
　　“普惠”邁向“普惠+特惠”
保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波強(qiáng)調(diào)，保險(xiǎn)業(yè)要按照“收支平衡、保本微利”的原則開展大病保險(xiǎn)。他透露，保監(jiān)會(huì)將適當(dāng)減免監(jiān)管費(fèi)、保險(xiǎn)保障基金，調(diào)整大病保險(xiǎn)資本要求等降低大病保險(xiǎn)運(yùn)行成本。另外，為了鼓勵(lì)符合條件的商業(yè)保險(xiǎn)公司積極參與并杜絕短期行為，按現(xiàn)行規(guī)定，大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入免征營業(yè)稅；且一旦中標(biāo)，合作期限原則不低于3年。華泰證券分析師認(rèn)為，大病商業(yè)保險(xiǎn)工作的啟動(dòng)意味著，我國醫(yī)保體系覆蓋13億人之后，要從“普惠”邁向“普惠+特惠”，即基本醫(yī)保參保人員在無需增加新負(fù)擔(dān)的情況下，對(duì)于患大病時(shí)產(chǎn)生的大額自付醫(yī)療費(fèi)用，無論是醫(yī)保政策內(nèi)的個(gè)人自付費(fèi)用，還是醫(yī)保政策外的自費(fèi)費(fèi)用，都可以得到商業(yè)保險(xiǎn)公司的“二次補(bǔ)償”。雖然資金投入較少，但是可有效減輕大病患者家庭負(fù)擔(dān)，杠桿撬動(dòng)更多被壓抑的需求釋放。; #大病醫(yī)保
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實(shí)事資訊籌資水平令人憂專家吁取消上不封頂: 摘要：從去年8月24日起，擔(dān)負(fù)“基本醫(yī)療保障延伸”的大病醫(yī)保制度，已經(jīng)周轉(zhuǎn)運(yùn)行了一整年的時(shí)間。8月24日，曾參與該項(xiàng)政策制定的國家六部委主要負(fù)責(zé)人、已推出大病醫(yī)保細(xì)則的地方政府機(jī)構(gòu)代表及中國社科院世界社保研究中心、對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)、北京大學(xué)等業(yè)內(nèi)專家齊聚一堂，共商大病醫(yī)保制度的可持續(xù)性發(fā)展前景。中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文表示，根據(jù)最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至目前，大病醫(yī)保制度在全國惠及人群已經(jīng)達(dá)到2億人。國內(nèi)已有27個(gè)省份發(fā)布了針對(duì)大病醫(yī)保制度的細(xì)則文件，地方在中央制度的基礎(chǔ)上，體現(xiàn)出了頗多延展創(chuàng)新。但是，隨著制度的推進(jìn)，令人“憂心”的一些情況開始顯現(xiàn)，一名曾參與大病醫(yī)保制度制定的國家部委人士直言：“有些省份只定出17.5元的籌資水平，這以后怎么能進(jìn)行得下去呢？”他認(rèn)為，合理的籌資水平標(biāo)準(zhǔn)，需要經(jīng)過進(jìn)一步合理、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臏y(cè)算，在政策的實(shí)際推進(jìn)過程中，逐步建立起動(dòng)態(tài)的籌資調(diào)節(jié)機(jī)制，才能對(duì)日后的大病保險(xiǎn)實(shí)際效果起到作用。
籌資水平令人“憂慮”
大病保險(xiǎn)作為按照收取保費(fèi)、支付保險(xiǎn)金這一保險(xiǎn)業(yè)基本機(jī)制來運(yùn)行的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，合理而精確的保費(fèi)是關(guān)鍵。對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院的一份調(diào)查顯示，按照統(tǒng)籌程度，在已經(jīng)出臺(tái)政策的地方省市，出現(xiàn)兩類情況。其中一類是全省城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，即為達(dá)到城鄉(xiāng)兼顧、比較中和的標(biāo)準(zhǔn)。以湖北、廣西等省區(qū)為代表，除青海省人均籌資額達(dá)到50元外，其他省份所規(guī)定的籌資標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)來說并不高。另一類則與城鄉(xiāng)居民區(qū)別對(duì)待。其中，遼寧、安徽、吉林三省將農(nóng)村和城鎮(zhèn)區(qū)別對(duì)待，對(duì)農(nóng)村的標(biāo)準(zhǔn)略有降低。隨著制度的推進(jìn)，令人“憂心”的一些情況開始顯現(xiàn)，“籌資水平這一項(xiàng)，是我很憂慮的地方”，曾參與大病醫(yī)保制度制定的一位國家部委人士直言：“有些省份，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資額的5%——7%制定籌資標(biāo)準(zhǔn)，還有些地方甚至定出17.5元的籌資水平，這以后怎么能進(jìn)行得下去呢？”對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院院長(zhǎng)王穩(wěn)認(rèn)為，籌資比例的制定關(guān)乎大病醫(yī)保的推行實(shí)效，需要經(jīng)過嚴(yán)格的測(cè)算，不能過分偏低，也不能一味攀高。在籌資水平的測(cè)算上，需要考慮逐年增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)以歐債危機(jī)、希臘債務(wù)危機(jī)為鑒，如果給政府部門肩上的石頭壓得過重，“總有一天會(huì)過渡到類似歐債危機(jī)的情況”，因此，應(yīng)該盡快取消“上不封頂”的制度要求。曾有一名湖南某地人社部門負(fù)責(zé)人告訴記者，如果籌資水平定得過高，財(cái)政系統(tǒng)恐怕難以支撐。對(duì)此，上述國家部委人士表示，“有些地方擔(dān)心定高了，以后能不能支撐。鑒于大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的延伸，和基本醫(yī)保密切相關(guān)，在基本醫(yī)保制度設(shè)計(jì)之初就已（鋪墊好），所以，我們能夠支撐大病醫(yī)保的籌資需求”。
動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制待建
作為一項(xiàng)已經(jīng)惠及2億人的醫(yī)療保障政策，如何在未來有針對(duì)性地解決上述已經(jīng)暴露出的問題，在資金籌集、政策銜接上取得可預(yù)期的效果？記者在采訪中獲悉，有專家建議，在籌資機(jī)制的延伸上，可以首先從資金來源方面入手，可以推行專賬管理的方式，有利于確保資金管理的安全性。以甘肅省為例，已經(jīng)提出“由省級(jí)財(cái)政部門依據(jù)當(dāng)年參保人數(shù)，按統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合財(cái)政補(bǔ)助資金中劃轉(zhuǎn)至省級(jí)財(cái)政大病保險(xiǎn)資金賬戶，實(shí)行轉(zhuǎn)賬管理。”同時(shí)，拓展資金來源，可以將社會(huì)捐助納入其中。例如山西省提出“為穩(wěn)定并不斷放大大病保險(xiǎn)資金保障能力，逐步提高資金保障水平，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金依法接受各種形式的社會(huì)捐助。”在大病保險(xiǎn)與相關(guān)政策的銜接上，建立城鄉(xiāng)居民大病保障體系不能單一依靠大病保險(xiǎn)，而是要將基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)以及醫(yī)療救助制度三三者相結(jié)合。在這一點(diǎn)上，部分地區(qū)已經(jīng)意識(shí)到問題所在，福建省就慈善機(jī)構(gòu)共同參與救助作用提出了細(xì)節(jié)性的操作流程規(guī)定。在大病保險(xiǎn)與相關(guān)政策的銜接上，建立城鄉(xiāng)居民大病保障體系不能單一依靠大病保險(xiǎn)，而是要將基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)以及醫(yī)療救助制度三者相結(jié)合。在制度可持續(xù)性前景的拓展上，還須協(xié)調(diào)大病保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的進(jìn)程。城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)的制定前提和實(shí)施條件存在差異，不能全盤一概而論。從目前來看，在全國范圍內(nèi)施行完全的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)一體化并不現(xiàn)實(shí)，在實(shí)際管理上存在很多困難。較為穩(wěn)妥的做法是，在籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線以及保障水平上針對(duì)城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民作出詳細(xì)區(qū)分。同時(shí)，為改進(jìn)現(xiàn)時(shí)部分地區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用單一的結(jié)算辦法，廣東湛江社保局副局長(zhǎng)提出了可參照的操作模式，即普通疾病報(bào)銷由社保承擔(dān)，大病醫(yī)療補(bǔ)助由商業(yè)保險(xiǎn)承擔(dān)；實(shí)行按病種結(jié)算，將高值耗材費(fèi)用單列，建立居民醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊病種或重大疾病的報(bào)銷辦法。而對(duì)于在保費(fèi)和賠付標(biāo)準(zhǔn)上的矛盾以及保險(xiǎn)公司經(jīng)營難題，業(yè)內(nèi)人士指出，應(yīng)建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資與支付政策的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制。; #大病醫(yī)保
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實(shí)事資訊成都大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)范圍和報(bào)銷比例: 摘要：大病醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)很重要的民心工程，各地政府在現(xiàn)有能力的前提下，均努力實(shí)現(xiàn)大病醫(yī)療保障范圍的擴(kuò)大，無論從報(bào)銷金額還是從可保障人群方面，都會(huì)有所體現(xiàn)。成都便于2010年4月起實(shí)施新的大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)，自然年度內(nèi)，累計(jì)最高報(bào)銷額40萬元。成都市醫(yī)保局副局長(zhǎng)徐洪高29日在新聞發(fā)布會(huì)上表示，在成都市參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民，和未在成都參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)但參加了《成都市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法三》且連續(xù)不斷繳費(fèi)的人員，都屬于大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)的參保范圍。專家介紹，大病醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)將報(bào)銷75%；參保人員超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額，且符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)將報(bào)銷75%；一個(gè)自然年度內(nèi)，累計(jì)最高報(bào)銷額40萬元。的確，大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)實(shí)施后，有助于解決城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，部分參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的問題。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)新政要點(diǎn)：●大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)范圍保障對(duì)象：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人?！翊蟛♂t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)范圍資金來源：從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)?！翊蟛♂t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)范圍保障標(biāo)準(zhǔn)：患者以年度計(jì)的高額醫(yī)療費(fèi)用，超過當(dāng)?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判斷標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由地方政府確定?！翊蟛♂t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)范圍保障水平：保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于50%；原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高?！翊蟛♂t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)范圍承辦方式：政府部門確定報(bào)銷等政策，通過招標(biāo)選定承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。不額外增加個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。經(jīng)測(cè)算，各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入，可作為當(dāng)?shù)丶彝?zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，很可能使家庭在經(jīng)濟(jì)上陷入困境。大病保險(xiǎn)對(duì)這小部分人群個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷的基礎(chǔ)上再次給予報(bào)銷，要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%。這里的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用不局限于大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)范圍，但為避免浪費(fèi)和過度負(fù)擔(dān)，不是基本治療所必須的項(xiàng)目不列入報(bào)銷范圍。為何出臺(tái)大病保險(xiǎn)政策？患大病后個(gè)人負(fù)擔(dān)較重，且醫(yī)?；鸾Y(jié)余規(guī)模較大國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛介紹，近年來，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，全民醫(yī)保體系初步建立。但人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍比較重。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊短板。同時(shí)，基本醫(yī)?；鸫嬗胁簧俳Y(jié)余，累計(jì)結(jié)余規(guī)模較大。因此，有必要設(shè)計(jì)專門針對(duì)大病的保險(xiǎn)制度，解決群眾的實(shí)際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。重病患者能否徹底減負(fù)？極少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費(fèi)的患者，仍可能面臨困境北京市醫(yī)改專家組成員、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授周子君表示，在當(dāng)前我國現(xiàn)有的制度下，在很多地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的保障水平比較低，特別是新農(nóng)合的保障群體，一旦患了大病，報(bào)銷的可能從幾千塊錢到一兩萬塊不等，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能抵消所花費(fèi)的費(fèi)用，這樣就會(huì)給家庭的經(jīng)濟(jì)狀況帶來災(zāi)難性的壓力。而新政出現(xiàn)后，至少對(duì)多數(shù)人而言，可以減輕很大的負(fù)擔(dān)。就北京而言，當(dāng)前大病報(bào)銷上限30萬元，這樣的保障體制下就會(huì)好得多。; #醫(yī)療保險(xiǎn) #大病醫(yī)保
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行業(yè)資訊廣東省確定在年前推出大病保障計(jì)劃: 摘要：自8月底國家發(fā)改委發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》后，大家對(duì)大病醫(yī)保的關(guān)注越來越多，日前廣東省醫(yī)改辦主任張力軍在廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革現(xiàn)場(chǎng)會(huì)上表示，目前相關(guān)政策正在完善過程中。廣東省醫(yī)改辦副主任張力軍透露，廣東正制定大病醫(yī)保政策，“年內(nèi)肯定是要出臺(tái)的”。張力軍透露，目前方案的初步設(shè)想是考慮對(duì)醫(yī)療費(fèi)用高昂的患者給予第一醫(yī)療保障后的費(fèi)用再給予二次報(bào)銷，進(jìn)一步減輕患者尤其是大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。操作模式上將考慮引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制。他還談到，目前已經(jīng)有城市提出響應(yīng)，愿成為全省大病醫(yī)保制度的試點(diǎn)，但主動(dòng)請(qǐng)纓試點(diǎn)的城市并不多。對(duì)此，廣州市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)陳如桂在會(huì)上回應(yīng)，“廣州要積極爭(zhēng)取大病醫(yī)保的試點(diǎn)。”會(huì)上透露，廣州接下來將積極與省溝通，爭(zhēng)取將村衛(wèi)生站和非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也納入基本藥物制度實(shí)施范圍。據(jù)了解，目前廣州228家政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部實(shí)施基本藥物制度，基本藥物全部實(shí)施零差率銷售。廣東省確定在年前推出大病保障計(jì)劃。11日，廣東省醫(yī)改辦主任張力軍在廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革現(xiàn)場(chǎng)會(huì)上表示，目前相關(guān)政策正在完善過程中。由于國家沒有明確規(guī)定要一刀切，廣東決定先行試點(diǎn)，目前已經(jīng)有城市提出響應(yīng)，愿成為全省大病醫(yī)保制度的試點(diǎn)城市。廣東的大病醫(yī)保究竟是從大病病種層面上予以支持，還是從費(fèi)率方面考慮對(duì)患者予以支持？廣東也有了初步設(shè)想。目前的方案是考慮對(duì)醫(yī)療費(fèi)用高昂的患者給予第一醫(yī)療保障后的費(fèi)用給予二次報(bào)銷，以進(jìn)一步減輕患者尤其是大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。至于在操作模式上，廣東將考慮引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制。據(jù)悉，廣東今年還將在醫(yī)藥制度改革方面做出突破，改變目前招標(biāo)過程中“越招越貴”的怪異現(xiàn)象。廣東的藥品采購中心，從體制、機(jī)制上都要改革，具體的方法在于解決為什么醫(yī)院愿買高價(jià)藥的問題。
　　新聞回顧
中國大病醫(yī)保新政要求報(bào)銷比例不低于50%國家發(fā)改委昨日（8月30日）發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，提出確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%，以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。政府通過招標(biāo)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式，提升大病保險(xiǎn)的覆蓋面和保障水平。今年初，上海市民秦嶺在博客上因父親身患腸癌人財(cái)俱乏致信上海市委書記，而廖丹私刻公章騙取17萬余元醫(yī)保資金、為身患尿毒癥的妻子做透析更引發(fā)社會(huì)對(duì)“因病致貧”的思考。此次大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障內(nèi)容方面?！兑庖姟分赋?，大病保險(xiǎn)保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。此外，大病保險(xiǎn)保障水平以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。國家發(fā)展改革委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛在接受媒體采訪時(shí)稱，大病保險(xiǎn)的保障范圍和目標(biāo)是在平均水平上，使個(gè)人不得不支出的醫(yī)療費(fèi)用低于家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)對(duì)這小部分人群個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷的基礎(chǔ)上再次給予報(bào)銷，要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%。
　　專家解讀
1 關(guān)鍵詞：報(bào)銷50%以上《意見》：合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。解讀：北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕指出，補(bǔ)償比例上升是提高醫(yī)療保障水平的題中應(yīng)有之義。據(jù)悉，目前大病在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中已實(shí)現(xiàn)了支付比例超過50%，例如在北京，在職職工門診費(fèi)用1800元-2萬元之間，可以報(bào)銷70%。但是在新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中，大病只能對(duì)住院進(jìn)行適度報(bào)銷，而門診卻沒有相關(guān)的保障設(shè)計(jì)。例如得了腎病透析，造成的巨額醫(yī)療負(fù)擔(dān)便無法補(bǔ)償。保險(xiǎn)的原理就是保的人越多錢越多，將三者“打通”可以提高保障能力，但仍需對(duì)起付線、封頂線等進(jìn)行設(shè)計(jì)。但另一位不愿透露姓名的醫(yī)改專家認(rèn)為，“有條件的地方”這樣的表述可能會(huì)對(duì)逃避覆蓋大病保險(xiǎn)推卸責(zé)任埋下伏筆。2 關(guān)鍵詞：異地結(jié)算《意見》：商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力。加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì)，為參保人提供異地結(jié)算等服務(wù)。解讀：有社保專家指出，目前社保實(shí)現(xiàn)異地轉(zhuǎn)移支付仍陷入瓶頸，因此通過商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)“異地結(jié)算”不失為一個(gè)解決思路。顧昕則認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)經(jīng)營、異地結(jié)算目前尚不可能。原因是大病醫(yī)保目前仍由地方統(tǒng)籌，各地的目錄和報(bào)銷比例不一樣。“怎么弄？一個(gè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)不可能同時(shí)對(duì)接很多碎片化的保障單元，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不可能對(duì)接很多很小的醫(yī)保機(jī)構(gòu)。”他認(rèn)為，統(tǒng)籌水平不取決于商保，而在社保，關(guān)鍵在于提高統(tǒng)籌水平。他建議以省為單位建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度，統(tǒng)一繳費(fèi)水平和待遇。“如果以市為單位，一個(gè)市根本沒有幾個(gè)像樣的商保機(jī)構(gòu)，怎么競(jìng)標(biāo)？”; #大病醫(yī)保 #醫(yī)療保險(xiǎn) #重疾險(xiǎn)
2024-09-03 14:28:57

行業(yè)資訊城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保試點(diǎn)或7月1日在哈爾濱實(shí)施: 摘要：從黑龍江省人力資源和社會(huì)保障廳獲悉，哈市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保試點(diǎn)有望7月1日起正式實(shí)施。人社部門將借鑒福建廈門、江蘇太倉等地大病醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)，實(shí)行城區(qū)、縣市居民統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。大病醫(yī)保保障對(duì)象為參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人員，主要目的是減輕參保人員的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止因病致貧、因病返貧現(xiàn)象發(fā)生。哈市將實(shí)行居民大病醫(yī)保一體化管理，借鑒福建廈門、江蘇太倉等地經(jīng)驗(yàn)，在做好基本醫(yī)療與重特大疾病醫(yī)療救助之間政策銜接的同時(shí)，實(shí)行城區(qū)與縣市居民大病醫(yī)保統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)管理，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、重特大疾病醫(yī)療救助互補(bǔ)，形成合力，提高保障水平。我省將制定居民大病醫(yī)保統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大病醫(yī)保實(shí)際支付比例不低于50%，并按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，報(bào)銷額度上不封頂，同時(shí)建立與民政部門聯(lián)動(dòng)的重特大疾病醫(yī)療救助保障機(jī)制。
新聞鏈接
新政規(guī)定大病醫(yī)保報(bào)銷比例不低于50%8月30日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保監(jiān)會(huì)聯(lián)合制定的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》正式公布，進(jìn)一步完善我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度。根據(jù)大病醫(yī)保新政，實(shí)際報(bào)銷比例不低于50% 。湖北大病保險(xiǎn) 自付8000元以上醫(yī)療費(fèi)分三段賠繼今年1月24日省政府發(fā)布《湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）》后，5月2日，省發(fā)改委官網(wǎng)公布《湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合同書（范本）》（以下簡(jiǎn)稱《合同》范本），首次以書面合同這一具有法律效力的形式，規(guī)范并明確保險(xiǎn)范圍及標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)賠付，以及投保人、保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人三方的責(zé)、權(quán)、利。; #哈爾濱社保 #醫(yī)療保險(xiǎn) #大病醫(yī)保 #城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)
2024-09-03 14:28:57

行業(yè)資訊中國人壽保險(xiǎn)或?qū)⑼拼蟛佼a(chǎn)品: 摘要：自8月30日，國家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)等6部委公布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）后，中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“中國人壽”）即成立了健康保險(xiǎn)部大病保險(xiǎn)管理處，由專門的團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)政策研究、市場(chǎng)調(diào)研、產(chǎn)品開發(fā)和業(yè)務(wù)管理。據(jù)悉，近日中國人壽專門針對(duì)“大病保險(xiǎn)”開發(fā)的專屬產(chǎn)品即將問世。大病保險(xiǎn)和新農(nóng)合的共同點(diǎn)大病保險(xiǎn)管理模式將延展中國人壽已經(jīng)開展達(dá)8年的新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)模式的成功經(jīng)驗(yàn)。“我們已經(jīng)積累了‘宜興模式’、‘新鄉(xiāng)模式’、‘洛陽模式’以及‘鄭州模式’等新農(nóng)合的管理模式。”中國人壽健康險(xiǎn)部負(fù)責(zé)人表示：“大病保險(xiǎn)和新農(nóng)合管理模式的共同點(diǎn)是：政府負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)、籌資管理；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利用其專業(yè)優(yōu)勢(shì)進(jìn)行商業(yè)運(yùn)作?！兑庖姟饭己?，如果城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民參保了大病保險(xiǎn)或新農(nóng)合，那么參保群眾在醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)報(bào)銷約70%，剩余自付費(fèi)用再由大病保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷最少50%。中國式農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)被簡(jiǎn)稱為“新農(nóng)合”，它是一種新型農(nóng)村醫(yī)療制度，由政府組織引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資、以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。由六部委公布的《意見》指出，大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人，保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接?？梢姡蟛”ｋU(xiǎn)和新農(nóng)合的參保人群有重合之處，但最重要的還是人群范圍擴(kuò)大了。按照國務(wù)院醫(yī)改辦對(duì)東、中、西部1億個(gè)樣本數(shù)的統(tǒng)計(jì)和測(cè)算，大病發(fā)生的概率大概在千分之二到千分之四左右，按照城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保（合）人數(shù)測(cè)算，全國大概是200萬到400萬人左右?！兑庖姟愤€指出，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利用其專業(yè)優(yōu)勢(shì)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。同時(shí)，強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。這也是當(dāng)初開展新農(nóng)合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一脈相承的。何謂大病保險(xiǎn),《意見》指出，我國的制度參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，即：一個(gè)家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費(fèi)（食品支出）后家庭剩余收入的40%。如果出現(xiàn)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，這個(gè)家庭就會(huì)因病致貧返貧。換算成國內(nèi)相應(yīng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，按2011年數(shù)據(jù)計(jì)算，對(duì)城鎮(zhèn)居民而言，大體相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，對(duì)農(nóng)民而言，大體相當(dāng)于農(nóng)村居民年人均純收入的水平?？梢?，大病一旦發(fā)生，其費(fèi)用足以令一個(gè)家庭因病返貧致貧，因病而令家庭生活水平與生活質(zhì)量急劇下降。商業(yè)保險(xiǎn)被我國居民接受認(rèn)可度逐年提升。匯豐銀行（中國）有限公司發(fā)布《2012 中國家庭理財(cái)狀況調(diào)查報(bào)告》顯示，家庭購買保險(xiǎn)主要是“為了保障，而非儲(chǔ)蓄或投資”，其次是“鑒于不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)醫(yī)療保障有更多的需求”（53%）。從保險(xiǎn)金額來看，受訪家庭年繳保費(fèi)平均占家庭年收入的7.4%?！兑庖姟分赋觯_展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，目的是要切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。
　　新聞鏈接：
　　中國人壽保險(xiǎn)“城鎮(zhèn)小額保險(xiǎn)第一單”在南通簽出
近日，中國人壽保險(xiǎn)在江蘇南通首次嘗試為城鎮(zhèn)低保失獨(dú)家庭提供小額保險(xiǎn)保障，簽發(fā)了“城鎮(zhèn)小額保險(xiǎn)第一單”，拓展了小額保險(xiǎn)服務(wù)低收入群體的新領(lǐng)域。據(jù)介紹，該項(xiàng)保險(xiǎn)首批試點(diǎn)對(duì)象為該市港閘區(qū)享受低保待遇的失獨(dú)家庭，由政府部門出資購買。保障計(jì)劃涵蓋了意外傷害、醫(yī)療費(fèi)用、特定疾病、住院補(bǔ)貼等四大方面，失獨(dú)家庭每人每年在保障計(jì)劃內(nèi)可享受1萬元的特定疾病保障、1萬元的人身意外傷害保障、1000元的住院醫(yī)療費(fèi)用保障和50元/天的住院津貼保障。2012 年7月，保監(jiān)會(huì)通過《關(guān)于印發(fā)〈全面推廣小額人身保險(xiǎn)方案〉的通知》，將小額保險(xiǎn)銷售地域擴(kuò)大到全國范圍，服務(wù)人群由縣以下鄉(xiāng)(鎮(zhèn))和行政村的農(nóng)村戶籍居民，擴(kuò)大到城鎮(zhèn)享受最低生活保障的低收入群體、優(yōu)撫對(duì)象以及無城鎮(zhèn)戶籍的進(jìn)城務(wù)工人員。據(jù)了解，面對(duì)城鎮(zhèn)特殊貧困人群，中國人壽選取了經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的江蘇省南通地區(qū)開展“城鎮(zhèn)小額保險(xiǎn)”試點(diǎn)。中國人壽江蘇省南通市分公司在發(fā)展農(nóng)村小額保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的實(shí)踐基礎(chǔ)上，與南通市政府合力推動(dòng)為城鎮(zhèn)低收入人群提供小額保險(xiǎn)服務(wù)。這些保障在一定程度上提高了失獨(dú)父母抵抗意外傷害和疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。首批試點(diǎn)后，下一步將在南通全市范圍內(nèi)逐步推廣。; #大病醫(yī)保 #新農(nóng)合 #大病保險(xiǎn) #中國人壽
2024-09-03 14:28:57

行業(yè)資訊大病醫(yī)保非商業(yè)保險(xiǎn) 監(jiān)督機(jī)制成關(guān)鍵

摘要：

　　大病醫(yī)保一直是社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)，如何保障人民的利益？如果加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的監(jiān)管？人力資源和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)胡曉義就相關(guān)問題做出解釋。

　　胡曉義說：“大病醫(yī)保雖然是商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，但是他不是一項(xiàng)商業(yè)保險(xiǎn)，還是政策主導(dǎo)的，一項(xiàng)公共福利政策。” 大病醫(yī)保現(xiàn)在還屬于探索階段，隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的深入，醫(yī)院收費(fèi)已成為全民關(guān)注的熱點(diǎn)，醫(yī)院名目繁多的收費(fèi)中，除了眾所周知的藥品加價(jià)高之外，還可能會(huì)存在吃“醫(yī)保”的假病現(xiàn)象或其他違規(guī)操作，之所以如此，醫(yī)院缺乏有力的市場(chǎng)監(jiān)督是原因之一。

　　中國社會(huì)科學(xué)院保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心研究員閻建軍認(rèn)為，這一新政策旨在引入管理式醫(yī)療機(jī)制(managed care)通過激勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)去監(jiān)督醫(yī)院，進(jìn)而有利于解決“過度醫(yī)療”的弊端，約束不合理的診療行為。這也是“強(qiáng)制私營健康保險(xiǎn)”在歐美國家正在興起的原因。

　　對(duì)于“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”的發(fā)展前景，首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)系副教授，農(nóng)村保險(xiǎn)研究所副所長(zhǎng)李文中接受記者采訪時(shí)分析指出，從人口老齡化趨勢(shì)來看，商業(yè)保險(xiǎn)的市場(chǎng)前景比較廣闊，因?yàn)橹袊丝诶淆g化世界第一，但是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)從世界范圍來看，風(fēng)險(xiǎn)控制的難度還很大，這給保險(xiǎn)公司的經(jīng)營帶來更多挑戰(zhàn)，且政府采用招標(biāo)的方式，可能對(duì)他們未來的壓力會(huì)更大一些。

　　高調(diào)引入商業(yè)保險(xiǎn)

　　與以往不同的是，商業(yè)保險(xiǎn)的地位在這次的新政策中得以明顯提升。

　　閻建軍將這次的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)理解為一種“強(qiáng)制私營健康保險(xiǎn)”，既不同于政府醫(yī)保也有別于純粹的商業(yè)保險(xiǎn)。

　　“這次是由政府主導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承建，與一般商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品不同。首先，競(jìng)標(biāo)承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不允許拒保，其次，在具體的費(fèi)率、保障程度和范圍等方面，政府是占有主導(dǎo)地位的。”閻建軍分析稱。

　　《指導(dǎo)意見》要求，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),合作期限原則不低于3年。

　　大病醫(yī)保為誰設(shè)？

　　“或與職工醫(yī)保無關(guān)”

　　《意見》公布兩周以來，因其規(guī)定十分開放，未作任何細(xì)節(jié)要求，給地方政府留下了充分的自主決策空間。

　　僅從文件的名稱，廣州市番禺區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室副主任楊艷珍說，根據(jù)她個(gè)人理解：“針對(duì)的是‘城鄉(xiāng)居民’，應(yīng)該與已經(jīng)加入職工醫(yī)保的‘職工’無關(guān)。”

　　從目前的情況看，職工醫(yī)保的保障水平明顯高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，職工醫(yī)保對(duì)大病已有大力度的保障。從今年7月1日起，廣州市職工醫(yī)保年度最高報(bào)銷額提高到了34.48萬元，若超標(biāo)，還可再報(bào)銷15萬元大病醫(yī)療補(bǔ)助金。

　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合不僅報(bào)銷上限要低很多(廣州分別為18.4萬元和15萬元)，而且未設(shè)置大病醫(yī)療專項(xiàng)資金。在這種對(duì)比下，基于公平，政府出臺(tái)政策給非職工補(bǔ)上大病醫(yī)療的保障，也在情理之中。

　　已加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的非職工有多少？各地城市化程度不一，非職工所占的比重也不同。以番禺區(qū)為例，職工醫(yī)保的參保人數(shù)為50多萬，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人數(shù)近10萬，新農(nóng)合的參保人數(shù)近60萬元?！兑庖姟啡舾吨T實(shí)施，將讓番禺近70萬人新添大病保障。

　　錢從哪里來？

　　從醫(yī)?；饎澘?/span>

　　《意見》規(guī)定，大病保險(xiǎn)的資金，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金中劃。如果這兩項(xiàng)基金有結(jié)余，就利用結(jié)余籌資；如果沒結(jié)余，就在提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決。

　　廣東省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳政策研究專家、中山大學(xué)嶺南學(xué)院風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系副主任宋世斌教授將這一思路概括總結(jié)為：“政府多補(bǔ)，單位、個(gè)人多繳。”

　　他認(rèn)為，以目前的情況看，政府補(bǔ)漏，是重要的資金來源。因保障水平不同，各地醫(yī)保對(duì)政府財(cái)政的依賴程度有所不同。據(jù)廣州市醫(yī)改辦透露，過去三年，廣州市各級(jí)財(cái)政為醫(yī)保投入了70多億元。2011年，廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保虧空近2億元，最終由政府補(bǔ)漏。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保尚且收不抵支，又該如何“注資”給大病保險(xiǎn)？

　　不過，結(jié)合推行職工補(bǔ)充醫(yī)保的經(jīng)驗(yàn)，宋世斌認(rèn)為廣州市落實(shí)《意見》的賬本壓力并不大，以廣州市職工醫(yī)保為例，需個(gè)人繳納的“份子錢”不到100元/月，年度報(bào)銷上限高達(dá)49萬元，但仍然運(yùn)轉(zhuǎn)無礙。

　　楊艷珍告訴記者，2010年，番禺區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保尚未納入廣州全市統(tǒng)籌，當(dāng)年有結(jié)余。她認(rèn)為，去年廣州市醫(yī)保虧空，情況特殊，因年度區(qū)間調(diào)整，去年的醫(yī)保保了14個(gè)月，虧空部分可能來自多出的2個(gè)月的醫(yī)療支出。只要運(yùn)營得當(dāng)，醫(yī)保完全有可能結(jié)余。

　　保哪些病？

　　主要以自掏金額為依據(jù)

　　《意見》未列舉大病醫(yī)保保哪些病，它主要以自掏醫(yī)療費(fèi)的金額為依據(jù)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參與者，年度累計(jì)自掏醫(yī)療費(fèi)超過當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入(農(nóng)村居民年人均純收入)的，對(duì)超出部分按比例補(bǔ)償——這只是個(gè)建議，并非強(qiáng)制規(guī)定，地方政府可自行決定。

　　廣州城鎮(zhèn)居民2011年的年人均可支配收入約為3.43萬元，假設(shè)廣州市以該人均收入為界推行大病保險(xiǎn)，則對(duì)于買了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的廣州市民而言，只有年度累計(jì)自掏醫(yī)療費(fèi)超出3.43萬元的那部分，才能從大病保險(xiǎn)報(bào)銷。

　　根據(jù)已有的醫(yī)保政策，廣州市居民目前的住院費(fèi)用可報(bào)銷70%，居民自掏30%。也就是說，一個(gè)住院治療的患者只有在一年內(nèi)花掉多于11.4萬元的醫(yī)療費(fèi)時(shí)，自掏總額才會(huì)多于3.43萬元。楊艷珍向記者透露，根據(jù)往年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，年度醫(yī)療費(fèi)多于11.4萬元的病人，比例很低。

　　哪些醫(yī)療項(xiàng)目的費(fèi)用可以報(bào)銷？《意見》授權(quán)地方政府自行確定，它只要求報(bào)銷比例不低于50%，“階梯式”報(bào)銷，費(fèi)用越高報(bào)銷比例也越高。

　　宋世斌認(rèn)為，決策者深知我國各地醫(yī)保事業(yè)發(fā)展不平衡，留下極大空間，讓地方政府因地制宜、量力而為。

　　為何引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司？

　　《意見》的一大亮點(diǎn)，是提出通過招投標(biāo)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)，招標(biāo)內(nèi)容包括補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等，中標(biāo)后自負(fù)盈虧。

　　宋世斌分析認(rèn)為，政府不指望商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)點(diǎn)石成金，既確保保障水平和服務(wù)質(zhì)量，又能夠獨(dú)立地自負(fù)盈虧；政府看中的，主要是商業(yè)保險(xiǎn)公司的專業(yè)能力，他們此前都有大病商業(yè)險(xiǎn)的運(yùn)營經(jīng)驗(yàn)。引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司的本質(zhì)，是政府貼錢購買服務(wù)。

　　“非典型大病”盼受惠

　　《意見》公布后，惡性腫瘤等“典型大病”的患者欣喜地看到了新的救濟(jì)渠道近在眼前；而同樣耗費(fèi)巨大的“非典型大病”則還在期待，廣東化州的周埡仙一家便是如此。

　　周埡仙和丈夫都隱性攜帶了地貧血基因，他們3歲的兒子小德卻是一名地貧患者，從出生到現(xiàn)在，一直靠藥劑維持血液循環(huán)系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

　　小德3個(gè)月大時(shí)，被發(fā)現(xiàn)患有地貧，從那以后，他弱小的身軀就三天兩頭出現(xiàn)在醫(yī)院里。輸血和排鐵，每月需2100元左右。小德體弱，感冒時(shí)常引發(fā)肺炎，一年得住六七次院。小德每年的醫(yī)療支出都超過了4萬元。

　　“為了小德，我和丈夫帶著三個(gè)孩子到東莞打工。家庭純收入不到3000元/月，靠親友接濟(jì)才有錢給小德看病。”周埡仙以自家的賬本為例，試圖說明地貧患者亟待大病保險(xiǎn)政策的惠及。

　　地貧兒盼救濟(jì)可能

　　小德現(xiàn)在還只是個(gè)3歲的幼兒，當(dāng)他長(zhǎng)到6歲左右時(shí)，每次就需注射2支去鐵胺，這筆開銷將翻倍；當(dāng)他的體重增至50公斤時(shí)，每次需注射3~4支，開銷再次翻倍。“無底洞”對(duì)家庭的侵蝕，將隨著時(shí)間的推移而愈演愈烈。

　　《意見》指出通過招投標(biāo)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)作大病醫(yī)保，而保監(jiān)會(huì)發(fā)布的重大疾病商業(yè)險(xiǎn)涉及25種基本疾病，其中不包括地貧，這讓地貧家長(zhǎng)們有些悲觀。但如果不以病種、只以醫(yī)藥費(fèi)的自付金額為標(biāo)準(zhǔn)，則大病醫(yī)保能給地貧家庭帶來一定程度的實(shí)惠。

　　周埡仙算了一筆賬，假設(shè)大病保險(xiǎn)以人均純收入為界限，并能夠惠及地貧患者、以50%的最低比例報(bào)銷，他們家一年可以少支出0.6萬元醫(yī)療費(fèi)：茂名地區(qū)2011年的農(nóng)民人均純收入約為0.8萬元，小德一年自掏醫(yī)藥費(fèi)2萬元(暫不計(jì)血錢)，超出0.8萬元這條界限的金額為1.2萬元，可報(bào)銷50%即0.6萬元。周埡仙非?？粗剡@個(gè)救濟(jì)的“可能性”。

　　希望惠及普通人

　　學(xué)術(shù)界在普遍稱贊的同時(shí)，也從學(xué)理角度提出了一些專業(yè)意見。中國社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為，假設(shè)大病的醫(yī)療總花費(fèi)達(dá)到數(shù)十萬元，則即便提高保障力度，普通人群也很難承擔(dān)自付部分。

　　朱恒鵬建議，更好的做法是將基本醫(yī)?；鹑坑糜?ldquo;?；?rdquo;，同時(shí)降低個(gè)人支付的保費(fèi)，減少的保費(fèi)由參保人自行向保險(xiǎn)公司購買商業(yè)保險(xiǎn)；對(duì)貧困家庭的大病治療保障，則通過定向性的大病醫(yī)療救助來實(shí)現(xiàn)。

　　宋世斌表示贊同：報(bào)銷比例偏高將催生“過度治療”，而且衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究已表明，這并不能解決窮人看不起大病問題；窮人看大病的救濟(jì)，不能只盯著醫(yī)保，還得借助民政部門的醫(yī)療救濟(jì)和公益慈善事業(yè)。

　　大病和小病，優(yōu)先保哪個(gè)？

　　美國：越是小病個(gè)人自掏得越多，越是大病政府貼錢越多

　　新加坡：強(qiáng)制“?；?rdquo;的基礎(chǔ)上自愿“保大病”

　　宋世斌認(rèn)為，中國目前的醫(yī)保水平雖然距離發(fā)達(dá)國家還有差距，但這一舉措已屬超前。所有國家的醫(yī)保都不可能大包大攬，報(bào)銷比例過高，政府財(cái)政難以為繼，終將破產(chǎn)。

　　因而，各國的醫(yī)保都有側(cè)重點(diǎn)，把錢用到刀刃上，比如，美國醫(yī)保重點(diǎn)保大病，越是小病個(gè)人自掏得越多，越是大病政府貼錢越多，商業(yè)保險(xiǎn)則被視為公共醫(yī)療的重要補(bǔ)充。

　　新加坡的醫(yī)保制度極具研究?jī)r(jià)值：在強(qiáng)制“?；?rdquo;的基礎(chǔ)上自愿“保大病”。廣東省中醫(yī)院一位資深管理專家告訴記者，起初，新加坡政府推行免費(fèi)醫(yī)保，最終導(dǎo)致醫(yī)療需求無限膨脹，政府不堪重負(fù)。上世紀(jì)80年代中期，新加坡便對(duì)“大包大攬”的醫(yī)保制度進(jìn)行了改革。

　　新辦法把新加坡醫(yī)保從“全民免費(fèi)型”轉(zhuǎn)向“儲(chǔ)蓄基金型”，強(qiáng)制要求國民把每月工資的6%~8%存入個(gè)人健康賬戶，在個(gè)人對(duì)自己負(fù)責(zé)的基礎(chǔ)上，政府負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用，政府和個(gè)人都負(fù)擔(dān)。

　　在“?；?rdquo;的前提下，新加坡于1990年推出了大病保險(xiǎn)計(jì)劃，個(gè)人自愿投保，保費(fèi)從個(gè)人健康儲(chǔ)蓄金中扣除，交給商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作。目前，新加坡的大病保險(xiǎn)計(jì)劃覆蓋率已超過90%。

　　“新加坡政府和國民已經(jīng)達(dá)成共識(shí)：健康首先是國民個(gè)人的責(zé)任，每個(gè)人都應(yīng)對(duì)自己負(fù)責(zé)；其次才是政府的責(zé)任。”這位專家說。

#大病醫(yī)保 #商業(yè)保險(xiǎn)

2024-09-03 14:28:57

行業(yè)資訊大病保險(xiǎn)制度建設(shè)啟動(dòng) 廣西版試點(diǎn)已經(jīng)開始: 摘要：自8月30日國家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)正式對(duì)外公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》后，大病醫(yī)保的問題成為人們關(guān)注的重點(diǎn)。此前已經(jīng)在部分地區(qū)試點(diǎn)的“利用基本醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)保險(xiǎn)，作為大病補(bǔ)充保險(xiǎn)”的模式有可能在全國范圍內(nèi)推開。《意見》的出臺(tái)意味著，我國醫(yī)保體系覆蓋13億人之后，要從“普惠”邁向“普惠+特惠”。此次大病保險(xiǎn)的主要對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，保障范圍上將與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合相銜接，即大病保險(xiǎn)主要在參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況下，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補(bǔ)償后需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。大病保險(xiǎn)補(bǔ)償實(shí)際支付比例將不低于50%，并將按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例。保監(jiān)會(huì)壽險(xiǎn)部相關(guān)人士表示，“具體的劃分方法和支付比例，則視各地的財(cái)政、人均可支配收入水平等情況而定。”對(duì)于大病保險(xiǎn)的資金來源，《意見》中首次明確規(guī)定可從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度，作為大病保險(xiǎn)資金。與新農(nóng)合的代辦模式相似，大病保險(xiǎn)同樣遵循“政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作”的原則。即由政府負(fù)責(zé)基本政策的制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理并監(jiān)管指導(dǎo)，同時(shí)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，利用其專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率，服務(wù)水平和質(zhì)量。據(jù)了解，江蘇省太倉市人力資源和社會(huì)保障局與人保集團(tuán)旗下的人保健康在太倉合作運(yùn)行了一年多的大病保險(xiǎn)模式——太倉模式——與官方認(rèn)可的方案最為接近。2011年7月，人保健康通過公開投標(biāo)獲得太倉大病保險(xiǎn)項(xiàng)目。太倉市醫(yī)保中心按職工每人每年50元、居民每人每年20元的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向人保健康一次性繳納購買大病保險(xiǎn)。大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的資金來源則為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)余，基金不足時(shí)由財(cái)政承擔(dān)。據(jù)太倉人社局統(tǒng)計(jì)，2011年太倉市參保人員超過53萬人，職工與城鄉(xiāng)居民大病患者實(shí)際報(bào)銷比例分別達(dá)到81%和70.1%，在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高了5.2和14.4個(gè)百分點(diǎn)。太倉市人社局局長(zhǎng)陸俊說，2011年全年用于支付保費(fèi)的資金約為上年醫(yī)?；鸾Y(jié)余的3%左右，“僅用基金的利息收入即可實(shí)現(xiàn)支付。”太倉模式下，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)秉持“保本微利”的原則。按人保健康與太倉醫(yī)保中心的項(xiàng)目合同約定，人保健康承辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目盈虧比例在4.5%以內(nèi)為保險(xiǎn)公司自行承擔(dān)，超過4.5%以外的虧損或盈利則由雙方共同承擔(dān)或分享。2011年，人保健康太倉大病保險(xiǎn)項(xiàng)目錄得保費(fèi)收入2037.2萬元，扣除賠款支出與各項(xiàng)成本支出后，項(xiàng)目結(jié)余率約5%。在一些學(xué)者看來，太倉模式使得政府、老百姓以及商業(yè)機(jī)構(gòu)都沒有增加投入，卻通過商業(yè)模式的運(yùn)作使老百姓得到了實(shí)惠。在大病保險(xiǎn)方面，險(xiǎn)企有多大的運(yùn)籌空間？有關(guān)業(yè)界人士表示，大病保險(xiǎn)市場(chǎng)化運(yùn)作，長(zhǎng)期利好保險(xiǎn)行業(yè)。但大病保險(xiǎn)涉及各地政府根據(jù)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，愿意拿出多大的比例購買保險(xiǎn)公司的服務(wù)，因此市場(chǎng)潛力難以量化。中國人民健康保險(xiǎn)公司總裁李玉泉認(rèn)為，大病醫(yī)保不同于其他的商業(yè)健康保險(xiǎn)，具有準(zhǔn)公共服務(wù)產(chǎn)品的屬性，因?yàn)椴辉试S進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩選，實(shí)際上風(fēng)險(xiǎn)管控的難度更大。但對(duì)險(xiǎn)企來說可以發(fā)揮自身在精算、理賠和健康管理等方面的優(yōu)勢(shì)，一方面實(shí)現(xiàn)保本微利，另一方面可以有針對(duì)性地研發(fā)與大病保險(xiǎn)制度相配套的保險(xiǎn)產(chǎn)品，為參保群眾提供健康保險(xiǎn)和健康管理服務(wù)。對(duì)于大病保險(xiǎn)可能引發(fā)險(xiǎn)企非理性爭(zhēng)奪問題，保監(jiān)會(huì)人士透露，險(xiǎn)企準(zhǔn)入條件需滿足符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的健康保險(xiǎn)經(jīng)營資格，并在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，能實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算等條件。從發(fā)展趨勢(shì)上看，參與大病保險(xiǎn)將長(zhǎng)期利好保險(xiǎn)股。除了經(jīng)辦大病保險(xiǎn)本身，險(xiǎn)企更多看重是此項(xiàng)業(yè)務(wù)為公司帶來的保費(fèi)、信譽(yù)、客戶資源等綜合效應(yīng)。保監(jiān)會(huì)副主席陳文輝預(yù)計(jì)，大病保險(xiǎn)全面開展后，參保人數(shù)將達(dá)到10.5億人，其中，城鎮(zhèn)居民2.2億人，新農(nóng)合8.3億人。
　　額外補(bǔ)償比例不低于50%
“一個(gè)城市中等收入的家庭有人因大病住院，醫(yī)療費(fèi)40萬元，醫(yī)保只能報(bào)銷20萬元，剩下的20萬元怎么辦？”在昨天的會(huì)議上，自治區(qū)醫(yī)改辦一負(fù)責(zé)人講起身邊一個(gè)真實(shí)的例子，提到在我國目前實(shí)行的醫(yī)療保障制度下，即使是中等收入的家庭，一旦遭遇大病，仍然有可能面臨因病致貧、因病返貧的現(xiàn)狀。8月24日，經(jīng)國務(wù)院同意，國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)等6部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》，《意見》規(guī)定，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)而進(jìn)行大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，補(bǔ)償實(shí)際支付比例不低于個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用50%。
　　測(cè)出廣西大病保險(xiǎn)起付線
記者從當(dāng)天的會(huì)議上還了解到，針對(duì)以上兩種參保人，政府會(huì)從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)基金，用政府購買服務(wù)的方式向保險(xiǎn)公司招標(biāo)，進(jìn)行專業(yè)運(yùn)作。此舉意味著，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，我國開始建立多層次的醫(yī)療保障體系。記者了解到，《意見》提到的“大病”，并不以病種來分，而是以醫(yī)療費(fèi)用來劃分，以參保(合)人患病治療發(fā)生高額的醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力的對(duì)比進(jìn)行判定。按照2011年的數(shù)據(jù)計(jì)算，參保(合)人個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、農(nóng)村居民人均純收入，即為大病。按照廣西統(tǒng)計(jì)部門發(fā)布的數(shù)據(jù)，2011年，廣西城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為18854元，農(nóng)民居民人均純收入為5231元。廣西保監(jiān)局會(huì)在此基礎(chǔ)上，測(cè)算出科學(xué)的大病保險(xiǎn)的起付線。
　　八成以上廣西居民受惠
廣西保監(jiān)局朱局長(zhǎng)在會(huì)上介紹，2011年，我區(qū)新農(nóng)合參保人數(shù)為3953萬人，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)為544萬人，將來實(shí)施大病保險(xiǎn)之后，廣西將有超過86%的城鄉(xiāng)居民可以享受大病保險(xiǎn)的醫(yī)療保障。記者了解到，在“國家版”大病保險(xiǎn)出臺(tái)之前，從2004年前后，區(qū)外的江陰、洛陽、湛江等地已經(jīng)開始了政府向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的大病保險(xiǎn)機(jī)制的探索，在廣西區(qū)內(nèi)，柳州、欽州等地也開始“試水”在醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上針對(duì)大病的額外補(bǔ)充方式。另一方面，廣西保監(jiān)局已經(jīng)完成了各地初步的調(diào)研工作，正在起草廣西大病保險(xiǎn)的實(shí)施方案，制定保險(xiǎn)公司的準(zhǔn)入條件和遴選辦法，制定招標(biāo)投標(biāo)辦法，制定商業(yè)保險(xiǎn)公司的監(jiān)管辦法，開展大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)測(cè)算、保障方案等工作。目前，廣西保險(xiǎn)業(yè)正在進(jìn)行居民健康險(xiǎn)的信息平臺(tái)建設(shè)，這將成為本土推開大病保險(xiǎn)的技術(shù)基礎(chǔ)。廣西保監(jiān)局要求相關(guān)保險(xiǎn)公司，要杜絕不合規(guī)范的低價(jià)競(jìng)標(biāo)，為城鄉(xiāng)居民提供政府、百姓滿意的“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。記者了解到，目前，廣西已確定柳州、欽州兩市為大病保險(xiǎn)試點(diǎn)城市，今年大病保險(xiǎn)工作將在這兩個(gè)城市率先鋪開。; #大病醫(yī)保 #商業(yè)保險(xiǎn) #醫(yī)療保險(xiǎn)
2024-09-03 14:28:57

行業(yè)資訊大病保險(xiǎn)十一實(shí)施保監(jiān)會(huì)公布細(xì)則: 摘要：自從8月30日國家公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》以來，各地都開始對(duì)醫(yī)保商辦招標(biāo)問題進(jìn)行商議。與此同時(shí)，保監(jiān)會(huì)方面正在加緊制定大病醫(yī)保商辦的具體操作細(xì)則，促使大病保險(xiǎn)新政順利實(shí)施。8月30日，國家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員正式公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）?！兑庖姟分赋觯陙?，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障，但人民群眾對(duì)大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重反映仍較強(qiáng)烈。開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，目的是要切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。《意見》指出，開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作要堅(jiān)持以人為本，統(tǒng)籌安排；堅(jiān)持政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作；堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展；堅(jiān)持因地制宜，機(jī)制創(chuàng)新的基本原則。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利用其專業(yè)優(yōu)勢(shì)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。同時(shí)，強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資機(jī)制方面。《意見》指出，各地可結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，科學(xué)合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障內(nèi)容方面?！兑庖姟分赋?，大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人，保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。此外，大病保險(xiǎn)保障水平以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50％；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦方式方面?！兑庖姟分赋觯胤秸l(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、發(fā)展改革部門制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。此外，承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營健康保險(xiǎn)的必備條件；在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場(chǎng)信譽(yù)；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。針對(duì)大病保險(xiǎn)的監(jiān)管工作，國務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人說，一方面要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。另一方面，還要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。同時(shí)，要建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。
　　保監(jiān)會(huì)擬出臺(tái)大病保險(xiǎn)招標(biāo)細(xì)則保險(xiǎn)公司兩難
保本微利“2%至3%”為宜據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，廣東、山東等部分城市已經(jīng)開始進(jìn)行醫(yī)保商辦招標(biāo)的準(zhǔn)備工作。就在本周二三，人保健康、平安養(yǎng)老、平安健康、中國人壽、中意人壽等多家在滬保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人，亦被上海保監(jiān)局召集討論醫(yī)保商辦事宜。與會(huì)的一家在滬保險(xiǎn)公司人士告訴記者，有別于其他城市，由于上海原本的醫(yī)保政策較為特殊，因此就大病醫(yī)保商辦如何操作一事，目前上海方面仍在觀望。“保監(jiān)局先讓我們報(bào)一個(gè)方案上去，回頭還要和衛(wèi)生和社保部門討論。”從新政的準(zhǔn)入門檻來看，經(jīng)營健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)5年以上的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)均有參與機(jī)會(huì)。據(jù)業(yè)內(nèi)測(cè)算，以資產(chǎn)負(fù)債、專業(yè)人員等綜合條件來看，大概有11至12家保險(xiǎn)公司符合資質(zhì)要求。而在業(yè)內(nèi)人士看來，“湛江模式”和“平安范式”的踐行者人保健康險(xiǎn)、平安養(yǎng)老險(xiǎn)，在參與大病醫(yī)保商辦上的機(jī)會(huì)更大。實(shí)際上，對(duì)于參與大病保險(xiǎn)，多數(shù)保險(xiǎn)公司是矛盾的。新政對(duì)于大病醫(yī)保商辦業(yè)務(wù)的定性是“收支平衡、保本微利”，這也意味著，政府主導(dǎo)下，參與招標(biāo)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本沒有定價(jià)權(quán)。甚至有保險(xiǎn)公司擔(dān)心，以往商業(yè)保險(xiǎn)招標(biāo)過程中常見的“價(jià)優(yōu)者得”的潛規(guī)則，將被復(fù)制于大病醫(yī)保商辦招標(biāo)中，從而造成惡性價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，最終造成保險(xiǎn)公司“賠本賺吆喝”。“根據(jù)我們的內(nèi)部測(cè)算，由于免除營業(yè)稅，大病醫(yī)保商辦業(yè)務(wù)如果能有2%至3%的收益，即可維持保本微利。”一家健康險(xiǎn)公司人士坦言。醉翁之意不在酒除定價(jià)權(quán)問題外，保險(xiǎn)公司還有一個(gè)擔(dān)憂：即帶病投保等逆選擇加劇、無核保權(quán)和拒賠權(quán)、過度醫(yī)療消費(fèi)等問題。這些情況一旦發(fā)生，將直接導(dǎo)致保險(xiǎn)公司賠付率激增，從而導(dǎo)致此塊業(yè)務(wù)連保本微利都成奢望，也對(duì)保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)控制和運(yùn)營服務(wù)的專業(yè)能力提出了更高的要求。對(duì)于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所擔(dān)憂的上述問題，有知情人士透露稱，保監(jiān)會(huì)正在研究并將在不久后出臺(tái)相關(guān)操作指引細(xì)則，就保障、服務(wù)等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一，以保證在保本微利的原則下，保險(xiǎn)公司能夠更積極地參與大病醫(yī)保商辦業(yè)務(wù)。一家健康險(xiǎn)公司人士坦言，參與大病醫(yī)保商辦業(yè)務(wù)，醉翁之意不在這個(gè)業(yè)務(wù)本身能夠有多大收益，而是把這個(gè)業(yè)務(wù)視為拓展其他商業(yè)保險(xiǎn)的敲門磚。他舉例說，就好比國內(nèi)交強(qiáng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)雖然虧損，但外資財(cái)險(xiǎn)公司仍然千方百計(jì)要進(jìn)入，它們看中的無非就是交強(qiáng)險(xiǎn)帶來的客戶資源，在此基礎(chǔ)上二次銷售商業(yè)保險(xiǎn)。同樣的道理，保險(xiǎn)公司明知大病醫(yī)保保本微利已是不錯(cuò)的情況下還愿意參與招標(biāo)，其實(shí)看中的正是：參保居民的各種基本信息（基本信息、收入情況、既往病癥、就診情況等）；參與當(dāng)?shù)卮蟛♂t(yī)保帶來的政府層面對(duì)銷售其他商業(yè)保險(xiǎn)的支持。借此撬動(dòng)重大疾病險(xiǎn)等利潤較高的商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)，對(duì)保險(xiǎn)公司來講才是真正的吸引力。對(duì)于如何實(shí)現(xiàn)保本微利，國內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)專家、中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院院長(zhǎng)郝演蘇教授的建議是，保險(xiǎn)公司在參與大病醫(yī)保商辦業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)在更大轄區(qū)內(nèi)進(jìn)行保險(xiǎn)采購，這在一定程度上能分散風(fēng)險(xiǎn)，符合保險(xiǎn)業(yè)的大數(shù)法則原則。繼8月底六部委發(fā)布指導(dǎo)意見后，大病保險(xiǎn)再現(xiàn)實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。記者昨日獨(dú)家獲悉，保監(jiān)會(huì)已擬定大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則并下發(fā)各相關(guān)部門、各險(xiǎn)企內(nèi)部征求意見，如不出意外，將于今年國慶節(jié)正式實(shí)施。上周，保監(jiān)會(huì)召開城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)議，并下發(fā)《關(guān)于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），向參會(huì)代表征求意見?！锻ㄖ窂拇蟛?biāo)準(zhǔn)、經(jīng)營條件、產(chǎn)品開發(fā)、風(fēng)險(xiǎn)把控等多方面進(jìn)行明確規(guī)范。《通知》并沒有劃分大病類別，而明確了大病保險(xiǎn)對(duì)城鄉(xiāng)居民發(fā)生一定的高額醫(yī)療費(fèi)用都可以補(bǔ)償。所謂高額醫(yī)療費(fèi)用，《通知》指出，可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)。并非所有保險(xiǎn)公司都可參與大病保險(xiǎn)經(jīng)營。保監(jiān)會(huì)在指導(dǎo)意見的基礎(chǔ)上進(jìn)一步明確保險(xiǎn)公司經(jīng)營的九大條件，如保險(xiǎn)公司總公司注冊(cè)資本不低于20億元或近三年內(nèi)公司凈資產(chǎn)不低于50億元，償付能力滿足相關(guān)規(guī)定，在國內(nèi)經(jīng)營健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在五年以上，連續(xù)三年未受監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰，以及服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、專職人員配備、風(fēng)險(xiǎn)管理設(shè)定等?？偣緷M足資質(zhì)要求后，分支機(jī)構(gòu)才有機(jī)會(huì)在當(dāng)?shù)馗?jìng)標(biāo)承保大病保險(xiǎn)。保監(jiān)會(huì)將向社會(huì)公示具有承辦資質(zhì)的保險(xiǎn)公司總公司名單，并于每年一季度向社會(huì)公示名單的增減情況。值得一提的是，《通知》明確，原則上同一集團(tuán)內(nèi)申請(qǐng)開展大病醫(yī)保業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司不超過一家。分析人士指出，這是為了避免同一集團(tuán)內(nèi)各子公司同時(shí)參與競(jìng)標(biāo)，互相抬價(jià)，即使兩子公司的業(yè)務(wù)水平都很高，未來也只能由集團(tuán)指定一家參與競(jìng)標(biāo)。為了支持大病保險(xiǎn)穩(wěn)定發(fā)展，《通知》要求保險(xiǎn)公司與地方政府授權(quán)的部門所簽訂協(xié)議的期限原則上不低于三年，保險(xiǎn)公司不得中途單方退出。在工作會(huì)議上，保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波就明確指出，承辦公司要將大病保險(xiǎn)列入整體發(fā)展規(guī)劃，做長(zhǎng)期服務(wù)的打算，堅(jiān)決杜絕隨意進(jìn)出和短期行為。關(guān)于保障責(zé)任、責(zé)任范圍、除外責(zé)任、起付金額、賠付比例、結(jié)算方式等，《通知》并未明列，而是要求保險(xiǎn)公司與地方政府授權(quán)部門在簽訂協(xié)議時(shí)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)，協(xié)商確定保障方案涉及賠付比例等詳細(xì)內(nèi)容，不得以大病保險(xiǎn)名義開展其他商業(yè)健康險(xiǎn)銷售活動(dòng)。保監(jiān)會(huì)要求保險(xiǎn)公司開展大病保險(xiǎn)時(shí)合理設(shè)定利潤上限，可建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金對(duì)盈虧情況進(jìn)行調(diào)劑，超出的利潤進(jìn)入基金池，用于提高保障水平或滾存下一年度。《通知》還指出，在一個(gè)協(xié)議期內(nèi)，雙方可根據(jù)當(dāng)年經(jīng)營情況，調(diào)整下年度保費(fèi)；基本醫(yī)保政策發(fā)生調(diào)整對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營造成重大影響的，保險(xiǎn)公司與政府有關(guān)部門協(xié)商對(duì)額外賠款支出進(jìn)行補(bǔ)償。為了控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、加強(qiáng)醫(yī)療過程管理，《通知》允許保險(xiǎn)公司承擔(dān)醫(yī)療巡查，提供駐點(diǎn)駐院服務(wù)，積極配合政府有關(guān)部門做好對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日?；斯芾砉ぷ鞯取６锻ㄖ凡⑽刺峒按蟛”ｋU(xiǎn)管理費(fèi)用究竟占比多少較為合適，但要求保險(xiǎn)公司有效控制人力、硬件設(shè)備、軟件開發(fā)、宣傳培訓(xùn)等費(fèi)用支出。; #大病保險(xiǎn) #大病醫(yī)保 #保監(jiān)會(huì) #保險(xiǎn)行業(yè)
2024-09-03 14:28:57