開(kāi)心保保險(xiǎn)網(wǎng)

《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》發(fā)布以來(lái)，大病醫(yī)保成為大家關(guān)注的焦點(diǎn)，9月19日保監(jiān)會(huì)召開(kāi)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)，26日，《北京商報(bào)》又爆料稱，保監(jiān)會(huì)已擬定大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則并下發(fā)各相關(guān)部門、各險(xiǎn)企征求意見(jiàn)，這一系列的動(dòng)作意味著大病醫(yī)保已經(jīng)列上日程，據(jù)有關(guān)部分稱，原定于節(jié)前推出的大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則，考慮到種種細(xì)節(jié)，將推遲到雙節(jié)后公布。

最近兩個(gè)月，居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)可謂動(dòng)作頻頻。8月24日，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（下稱《意見(jiàn)》），要求各地精心部署，先行先試。

緊接著，9月3日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦召開(kāi)“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作電視電話會(huì)議”，貫徹落實(shí)《意見(jiàn)》。9月19日，保監(jiān)會(huì)也專門召開(kāi)“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)”。

“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)”下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》（下稱《通知》），從大病標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)營(yíng)條件、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、風(fēng)險(xiǎn)把控等多方面進(jìn)行明確規(guī)范。

《通知》規(guī)定，參與大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司總公司注冊(cè)資本不低于20億元或近三年內(nèi)公司凈資產(chǎn)不低于50億元，償付能力滿足相關(guān)規(guī)定，在國(guó)內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在五年以上，連續(xù)三年未受監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰，并具有相關(guān)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、專職人員配備、風(fēng)險(xiǎn)管理設(shè)定等。

《通知》還要求，保險(xiǎn)公司開(kāi)展大病保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)合理設(shè)定利潤(rùn)上限，并建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金等方式對(duì)盈虧情況進(jìn)行調(diào)劑，超出的利潤(rùn)進(jìn)入基金池。在一個(gè)協(xié)議期內(nèi)，雙方可根據(jù)當(dāng)年經(jīng)營(yíng)情況，調(diào)整下年度保費(fèi)，同時(shí)不得以大病保險(xiǎn)名義開(kāi)展其他商業(yè)健康險(xiǎn)銷售活動(dòng)。

保障水平方面，《意見(jiàn)》則要求，實(shí)際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。

　　大病醫(yī)保細(xì)則有望雙節(jié)后出臺(tái)

據(jù)悉，細(xì)則有望明確保監(jiān)會(huì)對(duì)于參與經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)的商業(yè)險(xiǎn)企，給予的一些政策傾斜，以及適當(dāng)減免監(jiān)管費(fèi)、調(diào)整大病保險(xiǎn)資本要求等內(nèi)容，降低大病保險(xiǎn)運(yùn)行成本。同時(shí)，為了防止惡性競(jìng)標(biāo)，保監(jiān)會(huì)還會(huì)明確，原則上允許每家集團(tuán)公司在一個(gè)省市區(qū)確定一子公司開(kāi)辦大病醫(yī)保業(yè)務(wù)。

面對(duì)年新增400至500億元保費(fèi)大單，市場(chǎng)各方都極為看好保險(xiǎn)股未來(lái)的估值。不過(guò)，要想吃下每年400至500億元大單，并非易事。保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波曾強(qiáng)調(diào)，大病保險(xiǎn)在我國(guó)還是一個(gè)新生事物，具有參與主體多、涉及領(lǐng)域廣、服務(wù)鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜等特點(diǎn)，對(duì)保險(xiǎn)業(yè)專業(yè)水平、風(fēng)險(xiǎn)控制等提出了很高的要求。

從性質(zhì)來(lái)看，大病保險(xiǎn)區(qū)別于其他商業(yè)健康保險(xiǎn)，具有準(zhǔn)公共服務(wù)產(chǎn)品屬性；從經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)來(lái)看，大病保險(xiǎn)不允許進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩選，其風(fēng)險(xiǎn)保障額度更高、風(fēng)險(xiǎn)構(gòu)成更為復(fù)雜；從實(shí)施目的來(lái)看，大病保險(xiǎn)關(guān)系民生保障，具有較強(qiáng)的政策性。

大病保險(xiǎn)不能拒保，這必然提升風(fēng)險(xiǎn)管理工作的難度。同時(shí)，其覆蓋面廣，今后我國(guó)凡是參加基本醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，一旦患大病，除原有報(bào)銷外，還將享受個(gè)人自付部分報(bào)銷至少50%以上的大病醫(yī)保政策。根據(jù)發(fā)改委網(wǎng)站數(shù)據(jù)，涉及人數(shù)將超10億人，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%左右。一旦管理不慎，很容易出現(xiàn)虧損。
根據(jù)8月30日頒布的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，今后我國(guó)凡是參加基本醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，大病保險(xiǎn)所需資金從基本醫(yī)?；鹬谢I集，個(gè)人不需額外繳費(fèi)。因此，各地政府是否能正常保證大病保險(xiǎn)資金來(lái)源，成為大病保險(xiǎn)可持續(xù)推進(jìn)的主要焦點(diǎn)。

“根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)參與主體多、風(fēng)險(xiǎn)影響因素復(fù)雜的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，人保健康改變單純進(jìn)行事后報(bào)銷審核的傳統(tǒng)做法，探索建立了"病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核查""三位一體"的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制，既有助于提高參保人員的健康意識(shí)、方便參保人員看病就醫(yī)，又較好地控制了不合理醫(yī)療賠付、降低了經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)”，人保健康險(xiǎn)總裁李玉泉介紹說(shuō)。已經(jīng)試水7年的人保健康公司，形成了“政府主導(dǎo)、聯(lián)合辦公、專業(yè)運(yùn)作、特色服務(wù)”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)管理模式。

　　“普惠”邁向“普惠+特惠”

保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波強(qiáng)調(diào)，保險(xiǎn)業(yè)要按照“收支平衡、保本微利”的原則開(kāi)展大病保險(xiǎn)。他透露，保監(jiān)會(huì)將適當(dāng)減免監(jiān)管費(fèi)、保險(xiǎn)保障基金，調(diào)整大病保險(xiǎn)資本要求等降低大病保險(xiǎn)運(yùn)行成本。

另外，為了鼓勵(lì)符合條件的商業(yè)保險(xiǎn)公司積極參與并杜絕短期行為，按現(xiàn)行規(guī)定，大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入免征營(yíng)業(yè)稅；且一旦中標(biāo)，合作期限原則不低于3年。

華泰證券分析師認(rèn)為，大病商業(yè)保險(xiǎn)工作的啟動(dòng)意味著，我國(guó)醫(yī)保體系覆蓋13億人之后，要從“普惠”邁向“普惠+特惠”，即基本醫(yī)保參保人員在無(wú)需增加新負(fù)擔(dān)的情況下，對(duì)于患大病時(shí)產(chǎn)生的大額自付醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)論是醫(yī)保政策內(nèi)的個(gè)人自付費(fèi)用，還是醫(yī)保政策外的自費(fèi)費(fèi)用，都可以得到商業(yè)保險(xiǎn)公司的“二次補(bǔ)償”。雖然資金投入較少，但是可有效減輕大病患者家庭負(fù)擔(dān)，杠桿撬動(dòng)更多被壓抑的需求釋放。