開心保保險(xiǎn)網(wǎng)

人們投保是為了給自己增加一份保障，很多人因?yàn)椴涣私獗ｋU(xiǎn)導(dǎo)致一些理賠難的問題，對此，專家呼吁消費(fèi)者正確了解保險(xiǎn)，是獲得理賠的根本前提。今天就一起了解一下團(tuán)體健康險(xiǎn)的投保與理賠措施。

團(tuán)體健康保險(xiǎn)是以各種社會團(tuán)體為投保人，以其所屬員工為被保險(xiǎn)人(包含團(tuán)體中的退休員工)，當(dāng)被保險(xiǎn)人因疾病或分娩住院時，由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)對其住院期間的治療費(fèi)用、住院費(fèi)用、看護(hù)費(fèi)用，以及在被保險(xiǎn)人由于疾病或分娩致殘疾時，由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)給付殘疾保險(xiǎn)金的一種團(tuán)體保險(xiǎn)。

在團(tuán)體健康保險(xiǎn)中，團(tuán)體是指保險(xiǎn)關(guān)系的相對方即被保險(xiǎn)人。團(tuán)體保險(xiǎn)中的團(tuán)體除了具有團(tuán)體的一般屬性外，還需要滿足一定的條件。參加團(tuán)體保險(xiǎn)的團(tuán)體不能是為投保團(tuán)體保險(xiǎn)而組成的團(tuán)體，而必須是已經(jīng)存在的、有特定業(yè)務(wù)活動、實(shí)行獨(dú)立核算的正式法人團(tuán)體。

團(tuán)體保險(xiǎn)對團(tuán)體投保絕對人數(shù)要求一般不得少于50人。近年來對投保人數(shù)的要求逐漸降低，對10人甚至10人以下的團(tuán)體也可以承保；要求投保團(tuán)體的參保比例為全部合格職工人數(shù)的75％，如果保費(fèi)全部由雇主負(fù)擔(dān)，則全部職工必須100％參加。

為了合理地控制理賠成本和管理費(fèi)用，避免逆向選擇，通常對投保團(tuán)體的成員資格做出限制性規(guī)定。第一，團(tuán)體保險(xiǎn)只針對團(tuán)體中的全職或?qū)Ｂ殕T工，兼職員工不能作為團(tuán)體保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人。第二，參加團(tuán)體保險(xiǎn)的團(tuán)體成員應(yīng)為正常的在職工人，退休人員、病休員工和臨時工等一般不能作為團(tuán)體保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人。第三，團(tuán)體中的成員應(yīng)具有一定的流動性，使團(tuán)體的平均年齡始終保持在相對穩(wěn)定的水平。第四，對于新進(jìn)員工則要求經(jīng)過試用期后才能參加團(tuán)體保險(xiǎn)。

投保注意事項(xiàng)

企業(yè)在投保團(tuán)體健康險(xiǎn)時應(yīng)注意以下一些問題：1）確定保險(xiǎn)金額。投保多少健康險(xiǎn)，是讓企業(yè)頭痛的事情，保費(fèi)支出太多則會成為負(fù)擔(dān)，如果太少則起不到保障的功能，一般要根據(jù)企業(yè)的員工福利體系，根據(jù)保險(xiǎn)在各項(xiàng)保障中所占的地位，確定投保保額。

關(guān)注保障范圍。目前，市場上的團(tuán)體健康險(xiǎn)保障范圍主要包括：因意外或疾病所致的門急診或住院醫(yī)療、住院津貼、女性健康、重大疾病等。保險(xiǎn)公司將團(tuán)體健康險(xiǎn)靈活搭配，進(jìn)一步滿足企業(yè)需要：有的團(tuán)體保險(xiǎn)將健康險(xiǎn)與壽險(xiǎn)、意外險(xiǎn)組合在一起，如中宏的"團(tuán)體福利精選計(jì)劃"、"團(tuán)體福利菁英計(jì)劃"等；有的團(tuán)險(xiǎn)則是將健康險(xiǎn)作為附加險(xiǎn)種，如金盛的"附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)"、"附加團(tuán)體住院醫(yī)療保險(xiǎn)"，增加了保險(xiǎn)組合的靈活性；另外還有獨(dú)立的團(tuán)體健康險(xiǎn)，如太保的"管理式團(tuán)體健康保險(xiǎn)"，購買時不必附加于其他險(xiǎn)種之上，可以單獨(dú)投保。

購買時，企業(yè)應(yīng)提供員工的詳細(xì)資料，如人數(shù)、年齡、身份證、男女比例、職業(yè)、健康申明，如有必要，還需提供員工健康告知書。保險(xiǎn)公司將根據(jù)詳細(xì)情況給出精準(zhǔn)的費(fèi)率。團(tuán)體健康險(xiǎn)的最低人數(shù)為5人或者8人，并且投保人數(shù)要占企業(yè)總?cè)藬?shù)的75%以上，以防范投保人逆向選擇的道德風(fēng)險(xiǎn)。

看清保單中的免賠額和賠付比率，很多團(tuán)體健康險(xiǎn)對門急診費(fèi)用會有50－500元不等的免賠額，有的則沒有。此外，對于住院醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用賠付比例也不同，有的為醫(yī)保范圍內(nèi)的全額給付，有的只給付80%。如果公司福利情況好，可以選擇免賠額度低，給付比例高的保險(xiǎn)，充分發(fā)揮團(tuán)體健康險(xiǎn)的保障功能。

團(tuán)體健康險(xiǎn)投保后，保險(xiǎn)公司會給每位承保成員服務(wù)卡和手冊，方便其有問題能及時與保險(xiǎn)公司聯(lián)系咨詢；當(dāng)企業(yè)有人員流動時，投保單位在團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)人員的幫助下提供相關(guān)的單證資料（各公司要求不完全一樣）即可辦理人員變更或減少手續(xù)，一般5個工作日內(nèi)都可以處理完畢。

凡事都應(yīng)該知己知彼。被保險(xiǎn)人首先需要了解自己享有的保險(xiǎn)權(quán)益，才能更好地獲得保障。投保了團(tuán)體健康險(xiǎn)后，員工需要了解的主要為保險(xiǎn)責(zé)任、保障額度、保障期限、除外責(zé)任，以及具體申報(bào)理賠時需要提供的材料等，這些信息一般可以從保險(xiǎn)公司為企業(yè)提供的員工手冊上了解到。一旦出險(xiǎn)，客戶可以先向公司人力資源部門咨詢，或者撥打保險(xiǎn)公司的熱線電話，再進(jìn)行相關(guān)理賠。

有的企業(yè)可能會同時向幾家不同的保險(xiǎn)公司投保健康險(xiǎn)，這在理賠過程中可能涉及到多次使用醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)的問題。為此須提醒廣大團(tuán)體健康險(xiǎn)客戶：為了順利理賠，客戶必須留意相應(yīng)保障項(xiàng)目的“責(zé)任免除”事項(xiàng)，同時對于以下細(xì)節(jié)應(yīng)予注意：

1)非本人就診的費(fèi)用無法得到理賠，因此不要讓他人代診。在此，也提醒一下，應(yīng)仔細(xì)檢查申報(bào)理賠的發(fā)票上的姓名是否與本人一致，如果不一致，基本上會遭到拒賠。導(dǎo)致這樣的原因可能有：有些醫(yī)院開具發(fā)票時可能將病人的姓名打錯，或者本人姓名與投保時已不一致，因此客戶必須在這些環(huán)節(jié)盡量細(xì)心，如有改名，須提供有關(guān)機(jī)構(gòu)的更名證明或者戶口本等，最好能及時通過自己公司的人力資源部告知保險(xiǎn)公司做更新。

(2)了解哪些是公司所購團(tuán)體健康險(xiǎn)中指定的醫(yī)院，必須要前往這些醫(yī)院就診，如果在指定范圍之外，一般都不予理賠。

(3)在無特別約定的前提下，在醫(yī)院藥房以外的機(jī)構(gòu)購藥的費(fèi)用將不會獲得補(bǔ)償(如自行到社保定點(diǎn)藥店購藥的費(fèi)用)。如果確實(shí)因?yàn)獒t(yī)院藥房無該種藥品，而需到外面購買，需由醫(yī)院門診辦公室等部門加蓋外配章。

(4)無病癥單純開藥：有的員工看病時讓醫(yī)生開一些與病情不相關(guān)的藥品，以備病時用或保健。這樣開出的藥品以及相關(guān)費(fèi)用將不會獲得賠償。

(5)提供的材料中要有與發(fā)票一致的病史，僅提供發(fā)票、無病史或者病史不完整，也會影響理賠。

(6)無病癥檢查視同例行的常規(guī)體檢，保險(xiǎn)公司是不會予以報(bào)銷理賠的。因此只有當(dāng)客戶有癥狀時進(jìn)行的醫(yī)學(xué)檢查，符合報(bào)銷范圍的部分才能得到正常理賠。