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　　財(cái)聯(lián)社(上海，記者 潘婷)訊，5月21日，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦法》(下稱《辦法》)，系整合此前的《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》和大病保險(xiǎn)五項(xiàng)制度，形成一個(gè)監(jiān)管制度，構(gòu)建起一個(gè)覆蓋大病保險(xiǎn)承辦全流程、全環(huán)節(jié)的監(jiān)管體系。

　　業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，《辦法》對開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司提出了一定要求，這體現(xiàn)了監(jiān)管希望保險(xiǎn)公司真真切切地投入、踏踏實(shí)實(shí)長期經(jīng)營。同時(shí)，由于參與大病保險(xiǎn)的成本不低，此前未參與的保險(xiǎn)公司沒必要花費(fèi)成本進(jìn)入，因此參與的保險(xiǎn)公司名單不會(huì)和之前有太大出入。

　　南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來表示，《辦法》新增清算管理利于保險(xiǎn)公司精細(xì)化管理，合理定價(jià)，從而實(shí)現(xiàn)可持續(xù)經(jīng)營。此外，看病費(fèi)用的壓縮、脫貧攻堅(jiān)取得一定成果等因素，也讓保險(xiǎn)公司保本微利成為可能。而在實(shí)現(xiàn)商保社保的信息系統(tǒng)對接方面，仍待業(yè)內(nèi)進(jìn)一步探討。

　　目前，大病保險(xiǎn)既有商保專業(yè)能力參差不齊、低價(jià)惡性競爭，也存在社保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對商業(yè)保險(xiǎn)公司支持不足、信息不共享等問題，人保健康上海分公司總經(jīng)理王光毅表示，要加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，找準(zhǔn)政策定位，完善相關(guān)政策，商業(yè)保險(xiǎn)公司也要發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，提高服務(wù)效能。

　　建立健康險(xiǎn)事業(yè)部

　　所謂大病保險(xiǎn)，是指基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度性安排。業(yè)內(nèi)人士指出，從定位來說，大病保險(xiǎn)屬于社保范疇而不是商保范疇，責(zé)任主體是醫(yī)保部門，保險(xiǎn)公司僅僅是經(jīng)辦單位。

　　雖然《辦法》系此前出臺的一些列政策的整合，但也有所變化。銀保監(jiān)會(huì)表示，《辦法》調(diào)整了部分條款，將“目標(biāo)導(dǎo)向”和“問題導(dǎo)向”相結(jié)合，根據(jù)政策要求和行業(yè)實(shí)際情況對近幾年日常監(jiān)管和現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)的問題予以規(guī)范。

　　最明顯的一點(diǎn)是，《辦法》第二章第三條規(guī)定，除專業(yè)健康保險(xiǎn)公司外，保險(xiǎn)公司應(yīng)建立健康保險(xiǎn)事業(yè)部，對大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行單獨(dú)核算，這也是落實(shí)2019年底實(shí)行的《健康保險(xiǎn)管理辦法》的體現(xiàn)。

　　從經(jīng)營條件來看，《辦法》對保險(xiǎn)公司經(jīng)營大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的門檻有所提升，朱銘來表示，保險(xiǎn)公司如果想具備資質(zhì)去經(jīng)營該業(yè)務(wù)其實(shí)并不難。監(jiān)管鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司成立專門的健康險(xiǎn)事業(yè)部、配備專業(yè)人員、進(jìn)行針對性培訓(xùn)等行為，是想讓保險(xiǎn)公司真真切切地投入，實(shí)現(xiàn)長期經(jīng)營。

　　眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格預(yù)測，經(jīng)營條件的變化并不大，可以推測將來公布的保險(xiǎn)公司名單不會(huì)和之前有太大出入。要知道，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展期間，保險(xiǎn)公司基本都是虧損的。未參與的公司沒必要花費(fèi)這個(gè)成本，已投入成本的保險(xiǎn)公司也沒必要在此時(shí)退出市場。

　　未來有望保本微利

　　商業(yè)保險(xiǎn)公司的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)長期處于虧損狀態(tài)。江西省醫(yī)保局原處長蔡海清曾表示，由于權(quán)責(zé)不對等，保險(xiǎn)公司被迫充當(dāng)了醫(yī)保部門“出納”角色，保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)工作陷入可有可無的尷尬境地。

　　朱銘來也表示，保險(xiǎn)公司對大病保險(xiǎn)賠案的審核過程和結(jié)果沒有更多的話語權(quán)，違背了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病保險(xiǎn)管理、發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)管控優(yōu)勢的初衷。目前來看，這種情況并沒有太明顯的改善。

　　經(jīng)過長期發(fā)展，醫(yī)保部門在審核、風(fēng)控專業(yè)能力有所提升，也在大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段的運(yùn)用上更進(jìn)一步。龍格對此表示，目前大部分業(yè)務(wù)都能實(shí)現(xiàn)“一站式結(jié)算”，成本更低，效率更高，同時(shí)騙保情況也更難、更少。從這個(gè)維度上看，保險(xiǎn)公司發(fā)揮專業(yè)性的余地更小了。

　　朱銘來則認(rèn)為，在國家醫(yī)保局愈發(fā)精細(xì)嚴(yán)格的管理下，商業(yè)保險(xiǎn)公司也是得益方。進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革、完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制等政策，壓縮了百姓整體的看病費(fèi)用，保險(xiǎn)公司的賠付壓力得到釋放。

　　他表示，此前的虧損大多屬于政策性虧損，在我國加快推進(jìn)脫貧攻堅(jiān)的過程中，在大病保險(xiǎn)領(lǐng)域給予了弱勢群體很大的政策傾斜，將原來50%的報(bào)銷比例提升到了70%，無形中加大了保險(xiǎn)公司的賠付比例。

　　但是，隨著我國脫貧攻堅(jiān)任務(wù)基本完成，未來，保險(xiǎn)公司政策性虧損的情況將減少，其盈虧情況逐漸劃入經(jīng)營性范疇?？偟膩砜?，保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)“保本微利”的可能性仍然存在，但這也相應(yīng)地對保險(xiǎn)公司提出了能力要求。

　　《辦法》新增清算管理

　　值得注意的是，《辦法》新增了清算管理，原則上每個(gè)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目每年清算一次，保險(xiǎn)公司可與投保人協(xié)商，按照大病保險(xiǎn)合作期、協(xié)議期的累計(jì)保費(fèi)收入、賠款支出、費(fèi)用支出整體進(jìn)行清算。

　　銀保監(jiān)會(huì)表示，明確保險(xiǎn)公司與政府開展大病保險(xiǎn)項(xiàng)目清算的要求，鼓勵(lì)按完整協(xié)議期進(jìn)行清算。同時(shí)強(qiáng)化公司主體責(zé)任，要求保險(xiǎn)公司建立內(nèi)部問責(zé)機(jī)制，認(rèn)真測算價(jià)格，理性參與大病保險(xiǎn)投標(biāo)，做好承辦工作。

　　朱銘來認(rèn)為，過去對很多保險(xiǎn)公司的招標(biāo)過程偏向于粗放式管理，沒有詳細(xì)嚴(yán)格的要求，這次要求保險(xiǎn)公司在招標(biāo)過程中進(jìn)行測算，實(shí)際上是鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司向精細(xì)化管理發(fā)展，有利于實(shí)現(xiàn)合理定價(jià)，避免出現(xiàn)價(jià)格的惡性競爭。

　　據(jù)了解，此前，部分保險(xiǎn)公司出于占領(lǐng)市場、擴(kuò)大規(guī)模的目的選擇盲目進(jìn)入，低價(jià)甚至虧本投標(biāo)導(dǎo)致惡性競爭，不僅破壞了市場秩序，導(dǎo)致承辦業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營困難，也直接影響到大病保險(xiǎn)事業(yè)的良性發(fā)展。

　　此外，朱銘來還指出，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與醫(yī)院、醫(yī)保部門之間信息系統(tǒng)的對接還存在一定阻礙，導(dǎo)致商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)游離于就醫(yī)過程的核心風(fēng)險(xiǎn)管理流程之外。保險(xiǎn)公司與社保銜接的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不夠完整，致使無法準(zhǔn)確測算盈虧。

　　《辦法》第四章第二十條明確，推進(jìn)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)及醫(yī)療救助信息系統(tǒng)之間進(jìn)行必要的信息共享，實(shí)現(xiàn)被保險(xiǎn)人信息和醫(yī)療行為、診療信息、醫(yī)療費(fèi)用信息的互聯(lián)互通。

　　朱銘來認(rèn)為，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通是大勢所趨，這個(gè)趨勢也延伸至了其他的商保社保領(lǐng)域。然而，在數(shù)據(jù)的開放程度和形式方面，監(jiān)管始終存在一定顧慮。幾乎覆蓋全民的社保數(shù)據(jù)一旦向商業(yè)公司開放，就會(huì)涉及民眾的隱私保護(hù)和數(shù)據(jù)安全等問題，仍待業(yè)內(nèi)進(jìn)一步探討。

　　目前來看，大病保險(xiǎn)既有商保專業(yè)能力參差不齊、低價(jià)惡性競爭，也存在社保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對商業(yè)保險(xiǎn)公司支持不足、信息不共享等問題，但并不能否定大病保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)。

　　人保健康上海分公司總經(jīng)理王光毅認(rèn)為，要進(jìn)一步加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，正確處理好政府和市場的關(guān)系，在基本醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，政府要有所作為;在非基本醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，市場要有活力，大家應(yīng)找準(zhǔn)政策定位，區(qū)分基本和非基本的界線，進(jìn)一步完善相關(guān)政策，商業(yè)保險(xiǎn)公司也要發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，提高服務(wù)效能，體現(xiàn)社會(huì)責(zé)任。

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