開心保保險網(wǎng)

參保人從連續(xù)參保并足額繳費后第三個月起，可按照規(guī)定享受住院、特定門診及門診基本醫(yī)療保險待遇。連續(xù)參保并足額繳費滿24個月，符合東莞市計劃生育部門管理要求并接受有關(guān)計劃生育技術(shù)服務(wù)的，可按照規(guī)定享受生育醫(yī)療待遇。

（一）統(tǒng)籌基金最高支付限額：參保人從連續(xù)參保并足額繳費后第三個月起，可按規(guī)定享受相關(guān)待遇。連續(xù)參保并足額繳費不滿6個月，連續(xù)參保期內(nèi)統(tǒng)籌基金累計最高支付1萬元；不滿12個月，連續(xù)參保期內(nèi)統(tǒng)籌基金累計最高支付2萬元；不滿24個月，連續(xù)參保期內(nèi)統(tǒng)籌基金累最高計支付5萬元；不滿36個月，連續(xù)參保期內(nèi)統(tǒng)籌基金累計最高支付10萬元；滿36個月以上的，每自然年度統(tǒng)籌基金累計最高支付15萬元。

注：1、一個自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金累計支付參保人住院基本醫(yī)療待遇、特定門診待遇及生育醫(yī)療待遇不超過最高支付限額

2、應(yīng)參保而未參保或參保后連續(xù)中斷繳費三個月（含三個月）以上的人員，在辦理參保繳費手續(xù)時，從應(yīng)參?；蛑袛嗬U費之月起計征醫(yī)保費并按有關(guān)規(guī)定收取滯納金，其醫(yī)保待遇懂辦理參保手續(xù)并繳費手續(xù)之月起按新參保人計算，在此期間發(fā)生的醫(yī)療費，基金不予核付。

3、自然年度內(nèi)參保人變更參保形式的，統(tǒng)籌基金累計支付各項待遇金額不超過基本醫(yī)療保險年度最高支付限額，限額標準按參保人發(fā)生醫(yī)療費用時參保形式規(guī)定計算。

（二）住院基本醫(yī)療待遇：參保人因疾病住院，可按規(guī)定享受住院基本醫(yī)療保險待遇。

住院醫(yī)保待遇的計算：報銷金額=（住院醫(yī)療費用-自費項目-起付標準）×統(tǒng)籌基金支付比例

1、住院基本醫(yī)療費：指符合我市社會保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及標準等各項規(guī)定的住院醫(yī)療費用。

2、起付標準：參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費起付標準要根據(jù)醫(yī)院的級別來確定。

住院醫(yī)療費起付標準

（三）特定門診待遇：參保人患特定門診病種目錄范圍內(nèi)的疾病，經(jīng)批復為特定門診的，可按規(guī)定享受相應(yīng)的特定門診待遇。

1、特定門診病種目錄及限額標準：特定門診病種分為兩大類。

2、特定門診基本醫(yī)療費：指符合我市社會保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及標準，以及特定門診病種目錄和基本醫(yī)療費限額標準等各項規(guī)定的特定門診醫(yī)療費用。

3、支付比例：特定門診基本醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金按75%（按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的參保人按80%）支付。

（四）門診待遇：參保人在指定門診就醫(yī)點就醫(yī)的，可按規(guī)定享受門診基本醫(yī)療保險待遇。

1、門診基本醫(yī)療費：指符合門診就醫(yī)管理、我市社會保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及標準等相關(guān)規(guī)定的門診醫(yī)療費用。

2、支付比例：門診基本醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金按70%支付，不設(shè)最高支付限額。