開(kāi)心保保險(xiǎn)網(wǎng)

國(guó)家發(fā)改委、人保部、衛(wèi)生部等六部委昨天聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，將在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人負(fù)擔(dān)部分進(jìn)行二次報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)比例將不低于50%。據(jù)悉，各地將因地制宜推出新政，報(bào)銷(xiāo)比例將按醫(yī)療費(fèi)用高低分段計(jì)算，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高報(bào)銷(xiāo)比例越高。

所謂“居民大病醫(yī)保”是指在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、新農(nóng)合現(xiàn)有報(bào)銷(xiāo)基礎(chǔ)上，對(duì)重大疾病給參保人帶來(lái)的過(guò)重醫(yī)療負(fù)擔(dān)進(jìn)行“二次報(bào)銷(xiāo)”。參保對(duì)象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

報(bào)銷(xiāo)比例：具體報(bào)銷(xiāo)政策因地制宜

對(duì)于參保保費(fèi)，意見(jiàn)并未做統(tǒng)一要求，只是原則性要求各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，自行精細(xì)測(cè)算，科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

意見(jiàn)明確，大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生“高額醫(yī)療費(fèi)用”的情況下，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。所謂“高額醫(yī)療費(fèi)用”，可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由各地方政府確定。

承辦方式：向商業(yè)保險(xiǎn)公司 購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)

“居民大病醫(yī)保”將通過(guò)政府招標(biāo)，選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向其購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)。招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合作期限原則不低于3年。參與競(jìng)標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司需滿足“在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上”、“配備醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職工作人員”等要求。

各地要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保(合)人滿意度為核心的考核辦法。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保(合)人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。

資金來(lái)源：醫(yī)保基金+新農(nóng)合基金

意見(jiàn)要求從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。

統(tǒng)籌層次和范圍方面，各地可以市(地)級(jí)統(tǒng)籌，也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。有條件的地方還可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。

本市落點(diǎn)：北京“二次報(bào)銷(xiāo)”范圍更廣

據(jù)市人保部門(mén)透露，本市的“大病醫(yī)保”政策正在加緊制定，預(yù)計(jì)近一兩個(gè)月內(nèi)出臺(tái)。據(jù)悉，本市的“二次報(bào)銷(xiāo)”政策將比國(guó)家政策更為“給力”，涉及范圍會(huì)更廣，或?qū)⒃诔擎?zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基礎(chǔ)上，同時(shí)覆蓋參保人數(shù)更多的職工基本醫(yī)保。

根據(jù)市人保局的工作計(jì)劃，年內(nèi)本市要建立“重特大病的補(bǔ)充醫(yī)療辦法”，重點(diǎn)解決患惡性腫瘤、白血病、器官移植等若干重大疾病參保人員在基本醫(yī)保制度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的問(wèn)題，緩解“因病致貧”、“因病返貧”的家庭負(fù)擔(dān)。

相關(guān)鏈接：大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍簡(jiǎn)介

大病醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)將報(bào)銷(xiāo)75%；大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍有一點(diǎn)很重要，就是參保人員超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額，且符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)將報(bào)銷(xiāo)75%；一個(gè)自然年度內(nèi)，累計(jì)最高報(bào)銷(xiāo)額40萬(wàn)元。

除卻以上情況的介紹，但也有一些例外，不屬于大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌范圍：

第一，未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的(緊急搶救除外)；

第二，患職業(yè)病、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的；因交通事故造成傷害的（推薦購(gòu)買(mǎi)商業(yè)意外傷害保險(xiǎn)）；

第三，因本人違法造成傷害的；

第四，因責(zé)任事故引起食物中毒的；

第五，因自殺導(dǎo)致治療的（精神病發(fā)作除外）；

第六，因醫(yī)療事故造成傷害的；

第七，按國(guó)家和本市規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)自理的（推薦購(gòu)買(mǎi)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）。